Acidente Vascular Cerebral – Uma Visão Geral

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma alteração súbita na função neurológica, causada por uma alteração no fluxo sangüíneo para esse órgão. O AVC é amplamente conhecido como “derrame cerebral”. Para provedores de saúde faz-se necessário a utilização de um termo mais apropriado.

A nomenclatura AVC, associado ao “derrame cerebral” começou a ser empregada por dois neurologistas canadenses, Vladimir C. Hachinski e Jonh Norris. ANational Stroke Association (NSA) iniciou utilização dessa terminologia em 1990.

Na falta de um banco de dados confiável no Brasil, no que tange as taxas de incidência, prevalência e mortalidades sobre AVC, comumente é utilizado para referências, estudos internacionais.

Com essa mesma linha de estudo, observamos que o AVC é a terceira causa principal de óbito nos Estados Unidos, só perdendo para as doenças cardíacas e neoplasias.

Ainda nos EUA, é visto que cerca de 50% das mortes por AVC ocorre antes de a pessoa chegar ao hospital. Nesse mesmo país, a cada minuto alguém apresenta um acidente vascular cerebral e a cada 3,3 minutos alguém morre vítima de AVC.

Os Centers for Disease Control and Prevent identificaram um índice de 10% acima da taxa de mortalidade em doze estados contíguos e mais o Distrito de Columbia, o que foi definido como “Cinturão do AVC”. A explicação para tal ocorrência pode estar correlacionada a inúmeros fatores, dentro desses, grande população idosa e outros fatores diabéticos.

Entenderemos agora como se classificam os AVCs correlacionados com a localização anatômica.

80% do fluxo sangüíneo cerebral são fornecidos pelas artérias carótidas e 20% desse suprimento chegam através do sistema vertebrobasilar. Os AVCs que envolvem o território da das artérias carótidas são chamados de AVCs da circulação anterior. Geralmente acometem os hemisférios cerebrais.

Existem também os AVCs que acometem o território vertebrobasilar, esses contribuem para uma lesão no tronco cerebral e cerebelo.

Entender essas considerações facilita na identificação da problemática, permitindo assim, ao profissional adotar condutas imediatas e evitando sub-julgamento da ocorrência.

1- Tipos de Acidente Vascular Cerebral
Existem dois tipos de AVC – isquêmico e hemorrágico. O isquêmico ocorre quando um vaso sangüíneo que irriga o cérebro é obstruído. Já o hemorrágico tem uma maior possibilidade de ser fatal, pois ocorre pela ruptura de uma artéria cerebral. Não abordaremos nesse texto o Ataque Isquêmico Transitório (AIT ou TIA), este será tema de outra publicação.

– AVC Isquêmico

Esses são responsáveis por mais de 80% dos casos. Pode se dividir em dois grupos distintos:

* AVC isquêmico trombótico: a aterosclerose dos vasos cerebrais causa um estreitamento progressivo do vaso, diminuindo assim progressivamente o suporte de oxigênio e nutrientes para as áreas subjacentes.
* AVC isquêmico embólico: o material proveniente de uma área extra-cerebral se desprende e viaja através da corrente sangüínea até o cérebro, causando isquemia em regiões supridas por esse vaso que foi obstruído anteriormente. Os materiais desprendidos podem ser fragmentos de valvas, de placas de ateroma etc.

– AVC Hemorrágico

Apresenta uma incidência menor que o isquêmico, porém, a taxa de mortalidade nesses casos é de 68%. Esse tipo de apresentação é intimamente ligado ao foco da hemorragia, que pode ser subaracnóidea (HSA) ou intracerebral (HI).

Estudos evidenciaram que o AVC Hemorrágico por hemorragia subaracnóidea é a maior causa de HSA. Os defeitos congênitos arteriovenosos representam cerca de 5% das HSAs.
Na hemorragia subaracnóidea o ressangramento é comum, e ocorre geralmente o após 12 horas o início da hemorragia, o que faz a taxa de mortalidade se elevar após a alta hospitalar, que não evidenciou tal problemática.
Compreendendo a Hemorragia Intracerebral (HI), é observado que acomete mais pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica crônica.

Usualmente este tipo de AVC por HI requer neurocirurgia, a fim de drenar e reparar vasos sangüíneos danificados pela hipertensão de longa data.
Novos estudos têm sido apresentados a respeito dos acidentes vasculares cerebrais, porém, muito precisa se conhecer a cerca dessa problemática. Os próprios pesquisadores da área afirmam que aprofundar as pesquisas nesses estudos é fundamentalmente importante.

2- Sintomatologia Geral do AVC
Obviamente a sintomatologia do AVE vai ser mais ou menos intensificada de acordo com o território cerebral afetado e os leitos arteriais comprometidos. Cabe neste item entendermos de forma genérica a sintomatologia geral do AVC.
· Cefaléia
· Hipertensão
· Hipertermia
· Fotofobia
· Dislalia
· Paralisia, hemiplegia, parestesia, hemiparesia do lado oposto ao da lesão.
· Síndrome de heminegligência corporal esquerda
· Diminuição do nível de consciência
· Náuseas
· Vômitos
· Alterações no campo visual
· Convulsões
. Sensação de inchaço de extremidades

3- Cadeia de Recuperação para AVC

Com a necessidade de sistematizar a assistência ao paciente com suspeita de AVC, foi desenvolvida a “Cadeia de Recuperação para o AVC”. Funciona como a cadeia de sobrevivência para RCP. Nesse caso os itens da abaixo devem ser desencadeados de forma sistematizada, com objetivo de aumentar as chances diagnósticas, e assim intervir com uma terapêutica adequada.A cadeia consiste em sete elos. Pode se usar o mnemônico dos 7 “D”.

1. Detecção do início dos sinais e sintomas do AVC;

1. Despacho através da ativação dos Sistemas Médicos de Emergências, e resposta imediata dos mesmos;

1. Destino ao hospital receptor, enquanto se providencia a notificação ao mesmo antes da chegada, bem como a avaliação e cuidados pré-hospitalares apropriados.

1. Departamento de emergência (triagem).

1. Dados (avaliação no departamento de emergência, incluindo a tomografia computadorizada – TC).

1. Decisão sobre as terapias potenciais.

1. Drogas a serem utilizadas na terapia.

4- Evidências sobre AVCEm 1996 a Gallup Organization conduziu um estudo sobre a consciência da população em relação ao AVC para aNational Stroke Association. O referido estudo pesquisou vários aspectos, só considerando a população com faixa etária superior a 50 anos de idade.
A pesquisa mostrou que 38% dos pesquisados não conheciam em que parte do corpo ocorre o AVC.
19% demonstraram não saber como evitar um AVC.
Somente 40% das pessoas ouvidas ligariam para o Serviço de Emergência se estivessem tendo um AVC.
17% dos ouvidos foram incapazes de citar qualquer sintoma correlacionado ao problema.
Embora esse estudo tenha mais de uma década refletem claramente a necessidade de educação pública em saúde.
Outras evidências foram demonstradas em estudos recentes, dentre tantas citamos:– Cerca de 5% dos pacientes com AVC isquêmico agudo apresentam convulsões e mais de 30% referem cefaléia.– Pacientes com fibrilação atrial têm de 5 a 17 vezes mais chances de desenvolver um AVC do que aqueles que não têm fibrilação atrial.– Cerca de 1 a 2% dos pacientes com diagnóstico de infarto do miocárdio tem um AVC subseqüente dentro do primeiro mês após o evento cardíaco.

– O uso de aspirina reduz a incidência de AVC pós infarto em torno de 42%.

– O AVC isquêmico está associado a alterações na função autônoma do coração e pode levar a morte súbita em 6 a 11% dos pacientes.

Uma maneira segura de identificar um AVC no ambiente pré-hsopitalar é através da Escala do AVC de Cincinnati. Nesse método são avaliados três parâmetros e qualificados em um grau de normalidade.

Os parâmetros são:

* Queda Facial/Fraqueza: Peça ao paciente para que mostre os dentes ou sorria.

· Normal: ambos os lados da face se movem igualmente.
· Anormal: um lado da face não se move.

* Déficit Motor: Peça ao paciente que com os olhos fechados estenda os braços para frente em um ângulo de 90º (se estiver sentado) ou 45º (se deitado). A queda é pontuada se os braços caírem antes de 10 segundos.

· Normal: ambos os braços se movem igualmente.
· Anormal: um braço não se move ou um braço cai quando comparado a outro.

* Afasia (fala): Peça ao paciente para dizer “O rato roeu a roupa do rei de Roma”.

· Normal: a frase é repetida clara e corretamente.
· Anormal: o paciente usa palavras inapropriadas, desarticuladas ou é incapaz de falar.

Importante ressaltar que pesquisas científicas demonstraram que se na aplicação da escala acima, apenas um item for observado com anormalidade, as chances de esse paciente estar desenvolvendo um AVC é de 72%.

5- Diagnóstico Diferencial do AVC

– Hipoglicemia
– Traumatismo, com desenvolvimento de hematoma subdural
– AVC hemorrágico (HSA ou HI)
– Eventos isquêmicos transitórios
– Meningite / Encefalite
– Encefalopatia hipertensiva
– Tumor intracraniano
– Doença medular ou dos nervos periféricos
– Abscesso cerebral
– Convulsões / Paralisia de Todd
– Infecções
– Enxaquecas complexas
– Paralisia de Bell
________________________________________Referências_________, SOS Cuidados Emergenciais. São Paulo, editora Rideel, 2002.AEHLERT, Bárbara. Advanced Cardiac Life Support. São Paulo, editora Elsevier, 2007.

Guidelines 2005 for CPR and ECC da AHA: www.c2005.org

MANTOVANI, Mario. Suporte Báscico e Avançado de Vida no Trauma. Rio de Janeiro, editora Atheneu, 2005.

MOORE, Keith L. et al. Anatomia Orientada para a Clínica. Rio de Janeiro, editora Guanabara Koogan, 2007.

OLIVEIRA, Beatriz F.M et al. Trauma – Atendimento Pré-hospitalar. São Paulo, editora Atheneu, 2004.