Nutrição entérica e parentérica – Controvérsias em doentes de UCI

Controvérsias em doentes de UCI

Isabel Miranda

Centro Hospitalar Lisboa Central • Hospital Santo António dos Capuchos

A doença crítica tende a acompanhar-se de anorexia e incapacidade para a alimentação oral, o que torna os doentes vulneráveis ao desenvolvimento de défices nutricionais graves com repercussão na composição tecidular e na função dos órgãos. Por este motivo a nutrição artificial constitui um pilar importante na terapêutica do doente crítico.1

A nutrição entérica precoce, idealmente iniciada nas primeiras 24 horas pós admissão na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), é o método atualmente recomendado para administração do suporte nutricional em doentes críticos.2-4 Vários fatores e condicionantes, identificados em múltiplos estudos e relacionados quer com os doentes quer com o funcionamento da UCI, limitam a tolerância e administração da nutrição entérica, sobretudo na fase inicial do internamento.5,6 Este facto condiciona nestes doentes um balanço energético negativo, que tem sido correlacionado com o aumento da morbilidade e mortalidade.7-9 A utilização da nutrição parentérica como complemento da nutrição entérica precoce seria uma das formas propostas para obviar a esta dificuldade, esperando-se assim uma melhoria dos resultados.10

No entanto, não existe evidência suficiente sobre qual a quantidade de aporte energético e proteico que deve ser feita nestes doentes, nem consenso sobre quando iniciar a nutrição parentérica.1,3-4,10 A European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) recomenda que se considere o início da nutrição parentérica complementar à nutrição entérica quando esta permanece insuficiente após os dois primeiros dias de internamento na UCI.10 As “guidelines” canadianas para nutrição em doentes críticos consideram que não existe evidência suficiente para reco- mendar quando adicionar a nutrição parentérica à nutrição entérica insuficiente, devendo cada caso ser ponderado individualmente3. Por outro lado, a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) considera que em doentes previamente saudáveis, sem malnutrição calórica ou proteica e com incapacidade ou intolerância à nutrição entérica, só se deve iniciar nutrição parentérica após os 7 primeiros dias de internamento na UCI.4

Dois estudos recentemente publicados prospetivos e randomizados abordaram estas questões.

O primeiro, o estudo TICACOS, unicêntrico, realizado por Singer e colaboradores, englobou 130 doentes adul- tos sob ventilação mecânica e com previsão de tempo de internamento na UCI superior a 3 dias. Demonstrou que o aporte energético guiado por calorimetria indireta ao longo do internamento na UCI, predominantemente efetuado por via entérica e suplementado por via parentérica de modo a atingir o objetivo calórico, estava tendencialmente associado a uma menor mortalidade hospitalar na análise “por intenção de tratar” e a uma significativamente menor mortalidade hospitalar na análise “por protocolo”, embora os tempos de ventilação mecânica e de internamento na UCI, bem como a taxa global de infeção tenham sido significativamente maiores.11

O segundo, o estudo EPaNIC, multicêntrico, realizado por Casaer e colaboradores, englobou 4640 doentes adultos internados em UCI. Tinha como objetivo comparar o efeito na mortalidade e na morbilidade do início precoce (guidelines da ESPEN) e tardio (guidelines canadianas e da ASPEN) da nutrição parentérica complementar à nu- trição entérica insuficiente. Os resultados do estudo favo- receram o início tardio da nutrição parentérica, que se associou com uma probabilidade maior em 6,3% de ter alta mais precoce da UCI e do hospital, um menor número de infeções, de dias de ventilação mecânica e de técni- cas de substituição renal, não se verificando diferenças na mortalidade na UCI, no hospital e aos 90 dias após a alta hospitalar.12 No entanto, a população incluída neste estudo não parece ser representativa do tipo de doentes habitualmente admitidos na maioria das UCIs e submetidos a nutrição parentérica complementar, uma vez que se trata de uma população predominantemente cirúrgica (90% dos doentes; 60% de cirurgia cardíaca), com admissão eletiva na UCI (58,5%) e com tempos de internamento curtos (3 – 4 dias em mais de 70% dos casos). Por outro lado, os doentes do grupo precoce receberam uma carga calórica importante em dextrose nos dois primeiros dias do estudo e na sua maioria fizeram apenas 1 a 2 dias de nutrição parentérica, enquanto no grupo tardio apenas cerca de 25% dos doentes fizeram realmente nutrição parentérica.13-14

Deste modo parece ser prematuro atribuir um efeito negativo à nutrição parentérica suplementar precoce, nomeadamente em doentes críticos de risco elevado e com tempos de internamento prolongados. São assim necessários mais estudos sobre esta matéria, com foco na busca de estratégias que permitam a minimização do défice nutricional e a administração do suporte nutricional baseado nas necessidades reais destes doentes, com a avaliação simultânea do impacto nos resultados.

Referências bibliográficas

1. Jan Wenerman. Individualized ICU nutrition for a better outcome. Intensive Care Med 2011; 37: 564-65.

2. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2006; 25: 210-23.

3. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 2003; 27: 355-72.

4. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient. JPEN 2009; 33: 277-316.

5. McClave SA, Sexton LK, Spain DA, et al. Enteral tube feeding in the intensive care unit: factors impeding adequate delivery. Crit Care Med 1999; 27: 1252-56.

6. Engel JM, Muhling J, Junger A, et al. Enteral nutrition practice in a surgical intensive care unit: what proportion of energy expenditure is delivered enterally? Clin Nutr 2003; 22: 187-92.

7. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypo- caloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr 2005; 24: 502-09.

8. Rubinson L, Diette GB, Song X, et al. Low caloric intake is associated with nosocomial bloodstream infections in patients in the medical intensive care unit. Crit Care Med 2004; 32: 350-57.

9. Dvir D, Cohen J, Singer P. Computorized energy balance and compli- cations in critically ill patients: an observacional study. Clin Nutr 2005; 25: 37-44.

10. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care: Clin Nutr 2009; 28: 387-400.

11. Singer P, Anbar R, Cohen J, et al. The tight calorie control study (TI-CACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med 2011; 37: 601-09.

12. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late paren- teral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011; 365: 506-17.

13. McClave SA, Heyland DK, Martindale RG. Adding supplemental par- enteral nutrition to hypocaloric enteral nutrition: lessons learned from the Caeser van den Berghe study. JPEN 2012; 36: 15-17.

14. Singer P. Parenteral nutrition is not the false route in ICU. Clin Nutr 2012; 31: 153-55.

Ver também : Nutrição em UCI