Saúde e bem-estar

Agentes anestésicos locais

Os anestésicos locais são fármacos que bloqueiam reversivelmente a condução do impulso nervoso, entre eles, aqueles envolvidos com estímulos nociceptivos. Seu mecanismo de ação está ligado ao bloqueio dos canais de sódio (Na+), impedindo a despolarização neuronal, mantendo a célula em estado de repouso.

A anestesia local atua paralisando as terminações nervosas sensitivas periféricas, ou então, interrompendo a transmissão da sensibilidade à dor entre as terminações nervosas nociceptivas e o encéfalo. Como o próprio nome indica, são utilizados principalmente para produzir bloqueio nervoso local.

Dentre os principais agentes anestésicos locais de emprego clínico encontram-se:

  • lidocaína: possui início de ação rápido e duração média (1 -2 horas) devido sua hidrofobicidade moderada. Sua ligação amida impede a degradação por esterases;
  • bupivacaína: possui início de ação lento e duração prolongada (2 – 3 horas), pois é altamente hidrofóbica (> potência). A levobupivacaína é um enantiômero da bupivacaína e possui maior segurança e menor efeito cardiotóxico;
  • prilocaína: possui início de ação médio e média duração, além de apresentar ação vasoconstritora intrínseca;
  • tetracaína: (início de ação muito lento e duração prolongada).

A benzocaína é um anestésico local peculiar de solubilidade muito baixa, usado na forma de pó seco para tratamento de úlceras cutâneas dolorosas. A droga é liberada lentamente e produz anestesia de superfície de longa duração.

Química dos anestésicos locais


Todos os anestésicos locais possuem três estruturas: um grupo aromático, um grupo amina e uma ligação éster ou amida unindo esses dois grupos. A estrutura do grupo aromático influencia a hidrofobicidade (lipossolubilidade) do fármaco, a natureza do grupo amina influencia a velocidade de início e a potência do fármaco, e a estrutura do grupo amida ou éster influencia a duração de ação e os efeitos colaterais do fármaco.

O acréscimo de substituintes ao anel aromático ou ao nitrogênio amino pode alterar a hidrofobicidade do fármaco, que por sua vez afeta a facilidade com que o fármaco atravessa as membranas das células nervosas para alcançar o seu alvo, que é o lado citoplasmático do canal de sódio regulado por voltagem. Um anestésico local efetivo deve distribuir-se e difundir-se na membrana e, por fim, dissociar-se dela; as substâncias que têm mais tendência a sofrer esses processos possuem hidrofobicidade moderada.

Os anestésicos locais neutros atravessam as membranas com muito mais facilidade do que as formas com cargas positivas. Todavia, as formas com cargas positivas ligam-se com muito mais afinidade ao sítio alvo de ligação do fármaco, o que lhe confere maior tempo de duração anestésica. Alguns fármacos não-ionizáveis, como a benzocaína, são permanentemente neutros, mas ainda têm a capacidade de bloquear os canais de sódio e os potenciais de ação. Todavia, no caso desses fármacos, o bloqueio é fraco e não depende do pH extracelular.

Introdução à fisiologia dos canais de sódio


A propriedade de excitabilidade elétrica é que possibilita às membranas das células nervosas e musculares, gerar potenciais de ação propagados, que são essenciais para a comunicação no sistema nervoso e para dar início à atividade mecânica no músculo cardíaco e estriado. Essa excitabilidade elétrica depende da existência de canais iônicos regulados por voltagem na membrana celular, principalmente canais de Na+ que são regulados de tal maneira quando a membrana é despolarizada tornando-se seletivamente permeável ao Na+.

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As duas maneiras pelas quais a função dos canais pode ser modificada são:


  • Através do bloqueio dos canais;
  • Através da modificação do comportamento do mecanismo de comporta.

Assim, o bloqueio dos canais de Na+ reduz a excitabilidade, enquanto o bloqueio dos canais de K+ tende a aumentar. De forma semelhante, um agente que afeta o sistema de comporta do Na+ de modo a aumentar a abertura do canal tenderá a aumentar a excitabilidade, e vice-versa.

Durante o início fisiológico ou propagação de um impulso nervoso, o primeiro evento consiste numa pequena despolarização da membrana, produzida pela ação de transmissores ou pela aproximação de um potencial de ação passando ao longo do axônio. Isso abre os canais de Na+, possibilitando o fluxo de uma corrente de íons de Na+ dirigida para o interior da célula, que despolariza ainda mais a membrana.


agentes anestesicos locais Agentes anestésicos locais


Por conseguinte, o processo é regenerativo, e o aumento na permeabilidade ao Na+ é suficiente para trazer o potencial da membrana próximo ao ENa+. Os canais de K+ abrem-se depois dos canais de Na+, e devido às concentrações intracelulares elevadas e extracelulares baixas do íon K+ ocorre uma corrente dirigida externamente (corrente de saída repolarizante), que ocorre depois da interrupção da corrente de entrada de Na+, contribuindo para o rápido término de potencial de ação.

Mecanismo de ação dos anestésicos locais


Os anestésicos locais bloqueiam o início e a propagação dos potenciais de ação, impedindo o aumento na condutância de Na+ voltagem-dependente. Apesar de exercerem uma variedade de efeitos inespecíficos sobre a função da membrana, sua principal ação consiste em bloquear os canais de Na+, o que fazem fisicamente ao tampar o poro transmembrana através da sua ligação à parte interna do canal, interagindo com radicais do domínio da hélice transmembrana.

A atividade anestésica local depende acentuadamente do pH, sendo aumentada na presença de pH alcalino (isto é, quando a proporção de moléculas ionizadas é baixa – os anestésicos locais são bases fracas) e vice-versa. Isto decorre do fato de que o composto precisa penetrar na bainha do nervo e na membrana axônica para alcançar a extremidade interna do canal de Na+ (onde se encontra o sítio de ligação dos anestésicos locais). Como a forma ionizada não permeia a membrana, a sua penetração é muito precária em pH ácido.

Uma vez no interior do axônio, é a forma protonada da molécula anestésica local que se liga ao canal, pois quando ionizado o anestésico local possui maior afinidade pelos canais de Na+. Essa dependência em relação ao pH pode ser clinicamente importante, visto que os tecidos inflamados são frequentemente ácidos e, portanto, levemente resistentes aos agentes anestésicos locais.

Os anestésicos locais bloqueiam a condução na seguinte ordem: pequenos axônios mielinizados, axônios não mielinizados, grandes axônios mielinizados. Por conseguinte, a transmissão nociceptiva e simpática é bloqueada em primeiro lugar. Os anestésicos locais podem atuar como agentes antiarrítmicos, em virtude de sua capacidade de prevenir a taquicardia ventricular e a fibrilação ventricular. Além disso, esses fármacos podem reduzir a contratilidade cardíaca pela redução das reservas intracelulares de cálcio e diminuição da entrada de cálcio.

Os vasoconstritores (agentes simpaticomiméticos) são frequentemente adicionados aos anestésicos locais para retardar a absorção sistêmica do anestésico no seu local de injeção. Como retardam a absorção, esses medicamentos reduzem a toxicidade sistêmica do anestésico e o mantém em contato com as fibras nervosas por mais tempo, aumentando, portanto, o tempo de ação do medicamento.

Nesse sentido, a adrenalina é a mais empregada. Deve-se ter cuidado quando os anestésicos locais contendo essa amina são administrados em pacientes com hipertensão.

Os vasoconstritores não são utilizados quando os anestésicos locais são administrados nas extremidades do corpo, devido à circulação limitada nessas áreas favorecer a ocorrência de hipóxia tecidual.

O cloridrato de fenilefrina é um agonista alfa-adrenérgico puro que é ocasionalmente usado para o bloqueio subaracnoide e é comercializado com a procaína para uso odontológico. Possui pouco efeito cardíaco direto.

Principais efeitos indesejáveis dos anestésicos locais


Os principais efeitos indesejáveis dos anestésicos locais afetam o sistema nervoso central e o sistema cardiovascular, constituindo a principal fonte de risco quando os anestésicos locais são utilizados clinicamente.

O principal efeito dos anestésicos locais sobre o sistema nervoso central consiste, paradoxalmente, em produzir estimulação (agitação e tremor que progridem para convulsões e depressão respiratória). A lidocaína e a prilocaína possuem efeitos centrais menos pronunciados.

Os efeitos cardiovasculares dos anestésicos locais decorrem da depressão do miocárdio e da vasodilatação. A redução da contratilidade miocárdia provavelmente resulta da inibição da corrente de Na+ no músculo cardíaco. A consequente redução do Na+, por sua vez, diminui as reservas intracelulares de Ca+, reduzindo a força de contração. A vasodilatação afeta principalmente as arteríolas devido ao efeito direto sobre o músculo liso vascular e da inibição do sistema nervoso simpático.

A depressão miocárdica e a vasodilatação combinadas levam a uma queda da pressão arterial, que pode ser súbita ou potencialmente fatal, ou até mesmo parada cardíaca. A injeção intravascular inadvertida resulta em grande quantidade de anestésico na circulação sistêmica, e esses fármacos se ligam rapidamente aos tecidos em despolarização (tecido cardíaco), ocasionando a depressão do músculo cardíaco.

Algumas vezes podem ocorrer reações de hipersensibilidade, geralmente na forma de dermatite alérgica e, em raras ocasiões, como reação anafilática aguda. As reações alérgicas ocorrem quase que apenas com os anestésicos locais do tipo éster: cocaína, benzocaína, cloroprocaína, procaína e tetracaína. Isso acontece porque o metabolismo de todos os anestésicos locais ligados ao éster leva à formação do PABA, um conhecido alergênico para alguns indivíduos.

Os anestésicos locais derivados de aminas são essencialmente isentos de propriedades alérgicas, tais como o cloridrato de lidocaína (que é o anestésico local mais usado), o cloridrato de bupivacaína, o cloridrato de levobupivacaína, a ropivacaína, o cloridrato de etidocaína, o cloridrato de mepicacaína e o cloridrato de prilocaína.


Curiosidade


A tetrodotoxina (TTX) é produzida por uma bactéria marinha e acumula-se nos tecidos do baiacu. Ao se consumir o baiacu, seu fígado e ovários devem ser retirados para se evitar envenenamento acidental pela tetrodotoxina, que se manifesta por fraqueza intensa, evoluindo para paralisia total e morte. Essa toxina atua pelo lado externo das membranas, diferentemente dos anestésicos locais.

Fonte: Consulta de Enfermagem

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