Reportagem: Há uma cor de Manchester a dar dores de cabeça nas urgências

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Depois de semanas de caos nas urgências, a Renascença esteve durante uma noite no Hospital de Santa Maria, em Lisboa. Fomos conhecer como se faz a triagem, as manhas de alguns doentes e deparámo-nos com a questão central do protocolo de Manchester: as pulseiras amarelas.

São quase 21h30. Os altifalantes das urgências do Santa Maria ecoam “Maria Ramos”. Tem 60 anos e vem acompanhada pela filha. Em frente ao triador, é ela quem toma a liderança na descrição dos sintomas da mãe: dores de cabeça fortes, falta de ar e uma impressão no peito que não passa. Poucos minutos antes, um desmaio foi decisivo para a vinda ao hospital lisboeta. As perguntas sucedem-se e, três minutos depois, sai o veredicto: pulseira amarela para Maria. O protocolo de triagem de Manchester colocá-la-ia uma hora depois em frente a uma médica. Não aconteceu.

Neste fim de noite, a palavra “caos”, que tantas vezes é associada às urgências hospitalares, não entrou nos corredores do Santa Maria. Uma primeira olhadela pela sala onde os “laranjas” estão e não encontrámos mais de quatro pessoas. No outro extremo da escala, nos “azuis” e “verdes”, não mais de dez. Até que um salto ao meio, aos “amarelos”, mostra outra realidade. Seis macas alinhadas junto à parede e um familiar junto a cada um delas. Na sala, há 30 pessoas entre pacientes e acompanhantes.

É aí que, horas depois, vamos encontrar novamente Maria.

Então, ainda cá está? “Já estou aqui há três horas e era suposto ter um atendimento mais rápido devido aos meus sintomas. Sinto dores no peito, falta de ar e cansaço. Estou extremamente cansada e rouca”, diz, cruzando os braços sobre a barriga e baloiçando.

A filha até já foi perguntar às enfermeiras o porquê de tanto tempo à espera. A resposta até foi pronta: “São só mais duas pessoas”. Mais lenta foi a concretização: “Mas já entraram mais do que duas pessoas”, devolve Maria.

A calcificação da aorta abdominal diagnosticada a esta mulher de 60 anos não lhe tem dado paz. Resigna-se com a espera. Conta com o comprimido “SOS” que tomou para lhe valer na atenuação dos sintomas.

O Santa Maria à frente do ministério
As mortes no início do ano nas urgências sem que os doentes fossem vistos por um médico reacenderam a discussão sobre os meios humanos disponíveis nos hospitais, mas também sobre a triagem de Manchester. Os “amarelos” são o grupo que mais preocupação levanta.

O director do Santo António no Porto, Sollari Allegro, chegou mesmo a dizer àRenascença que este grupo de doentes de gravidade intermédia é muito numeroso e que, por isso, em alguns hospitais há dificuldades em aceder ao contacto com o médico. A espera dura horas. “Algumas mortes que ocorreram podiam assim ter sido evitadas”,frisou.


A triagem do Santa Maria demora em média três minutos

“Os amarelos não são todos iguais. É preciso estabelecer um sistema de retriagem, garantindo que o doente que ao fim de uma hora não esteja visto o seja, para perceber o que se passa e se pode ou não esperar”, dizia Allegro.

Na mesma linha, o secretário de Estado da Saúde, Fernando Leal da Costa, defendeu o aumento do “número de triadores” e o cumprimento das regras do protocolo de Manchester, que determinam a repetição da triagem “quando o tempo de espera até à primeira observação médica for ultrapassado”.

Sem retriagem, mas na vanguarda da triagem
No Santa Maria nenhuma destas situações vai ser aplicada. Não há retriagem. Nem o número de triadores foi aumentado. Vamos por partes.

Em relação aos doentes que esperam mais tempo para serem vistos do que “Manchester” prevê, o enfermeiro que chefia o turno desta noite, Tiago Ribeiro, explica o motivo da inexistência de uma reavaliação formal do estado do doente no Hospital de Santa Maria. “Há dois enfermeiros por sala de espera e existe a preocupação de acompanhar as necessidades dos doentes e as solicitações dos familiares e perceber se alguém pede ajuda porque o faz”, garante.

“Mas uma retriagem ao fim de duas ou de quatro horas não temos instituída”, sublinha. “Era impossível fazer isso com 20 ou 30 doentes que estão nas salas”, adianta outra enfermeira.

O acréscimo de afluência às urgências devido ao pico de gripe motivou por parte do Ministério da Saúde a vontade de reforçar as equipas de triadores com enfermeiros e de dar a possibilidade de estes profissionais pedirem exames complementares de diagnóstico. A Ordem dos Médicos está contra. Argumenta que vai levar a uma quebra na qualidade.

No entanto, tudo isto já acontece há mais de uma década no Santa Maria. E com bons resultados, diz quem lá trabalha.

“Somos os profissionais de saúde mais bem habilitados para fazer este trabalho, porque não nos perdemos a encontrar um diagnóstico médico. E numa primeira fase, em que os médicos ainda faziam triagem, percebemos isso, perdiam muito tempo a arranjar um diagnóstico. Nós cingimo-nos aos sintomas que os doentes apresentam e, tendo em conta o protocolo de Manchester, encaminhamo-los”, refere o enfermeiro Tiago Ribeiro, que indica que uma triagem demora em média três minutos.

A ideia vai ser defendida também por um médico, o chefe da equipa de medicina das urgências, Luís Pinheiro. “A experiência é positiva porque a triagem não é um momento de diagnóstico, mas de hierarquização e de observação”, argumenta.

Da triagem para os exames, as urgências do Santa Maria também têm sido precursoras no que diz respeito à acção dos enfermeiros no pedido de exames complementares. Entram neste universo os raios X, como já lá estavam os electrocardiogramas.

O enfermeiro-chefe expõe a tese que defende a classe a que pertence.

“O bastonário [da Ordem dos Médicos] alega que os enfermeiros vão gastar mais tempo a pedir os exames complementares de diagnóstico e também aí atrasar a triagem. A nossa experiência não é essa. Já o fazíamos antes de isto se falar e o nosso tempo de triagem não sofreu grandes alterações desde que mais recentemente foi instaurado o protocolo do monotrauma. Há muito tempo que já fazemos o electrocardiograma. São três ‘clicks’ e não é por aí que a triagem vai demorar mais”, garante.

Tiago Ribeiro diz que a maior intervenção dos enfermeiros levará a uma redução do tempo de espera porque diminui o número de passos pelos quais é necessário o doente passar.

Com a saúde não se brinca?
Esta redução do tempo de espera já é conseguida por alguns doentes. Também queimam etapas. Como? Com manhas.

Sentamo-nos junto à enfermeira Dina Pereira. Há mais de uma década a triar no Santa Maria, defende a escala de Manchester, mas assume que não é infalível.

“Há pessoas que vêm cá muitas vezes e nos tentam enganar. Tentam demonstrar uma dor que não têm”, começa por contar. Algum caso pessoal? “Já me aconteceu uma doente chegar aqui a torcer-se de dores. Dei-lhe um laranja. Chegou à sala e disse que não tinha dor nenhuma. E aí já não há nada a fazer. Não podemos retriar para uma cor mais leve. Apenas podemos alterar para uma cor superior”, garante.

Do outro lado do corredor, o enfermeiro João Faria anui. É complicado contrariar alguém que diz que está com uma dor insuportável.

Esta é uma componente importante da triagem. A intensidade da dor (0-4 azul e verde; 5-7 amarelo; 8-10 laranja) tem uma preponderância relevante na atribuição da prioridade, mas é complementada por uma bateria de questões levantadas depois de o triador incluir o doente numa das 52 tipologias de sintomas que existem no protocolo de Manchester.

A maior parte dos 450 a 500 casos diários que chegam ao Santa Maria são verdes e amarelos. Seguimos de novo a linha amarela que no chão das urgências nos encaminha a cada uma das salas de espera e encontramos Maria de Fátima. Está há mais de quatro horas na sala. Um enfarte há cerca de um ano fez com que as visitas indesejadas às urgências crescessem.

A impaciência sobe na mesma proporção que a língua começa a disparar críticas em todas as direcções. “Sempre que venho para aqui estou cá cinco ou seis horas. Estou muito tempo à espera das análises. Isto estava uma calamidade. Estava muita gente com tosse ali nos contagiosos”, descreve.

“Falta gente, médicos, enfermeiros”, sentencia.

Um “gap” geracional que retira experiência
Maria dá voz a uma das maiores críticas aos serviços de urgência. A enfermeira Dina dá-lhe razão. “Se calhar, se tivéssemos mais médicos e enfermeiros tínhamos menos tempo de espera. É o que temos de pior [nas urgências]. Supostamente um doente amarelo devia esperar uma hora, mas não é isso que acontece. Espera três, quatro ou cinco horas.”

O chefe da equipa médica, Luís Pinheiro, contradiz esta tese. Tem 12 médicos. “Não tenho problemas de falta de pessoal. Esta equipa é suficiente. A nível de gestão superior, há flexibilidade para poder reforçá-la em momentos de maior aperto, nomeadamente quando se percebe que a afluência vai ser maior ou a complexidade dos casos vai aumentar”, explica.

Este médico elogia a eficiência do serviço, o trabalho dos enfermeiros, os meios disponíveis. Nem falta de macas há. Tantos elogios, levam à pergunta: o Santa Maria é um milagre no meio das urgências nacionais?

“Não diria que era um oásis, isso quereria dizer que tudo é perfeito, que todos os doentes eram observados no tempo ideal de triagem, o que não acontece. Porém, o tempo médio está abaixo dessas metas indicativas. Seria ideal que todos os doentes estivessem contentes com o serviço, mas ainda assim a larguíssima maioria está. E as situações iminentemente graves são vistas e identificadas precocemente”, garante.

Neste pingue-pongue argumentativo, algumas vozes ouvidas pela Renascença nas salas de espera não calam críticas à tenra idade de muitos médicos das urgências do Santa Maria. Dizem os doentes que isso prejudica os diagnósticos e que aumenta também o tempo de espera. “A insegurança de quem está a nossa frente” faz com que tudo demore mais, argumentam.

Luís Pinheiro confirma que na noite e madrugada acompanhadas pela Renascença 60% dos médicos que estão com ele são internos, ou seja, que estão terminar a sua formação. Mas, salienta, que há médicos com mais experiência que supervisionam.

“Alguém que esteja no início tem menos experiência”, reconhece. “Um especialista é mais experiente do que um interno, mas um interno é um médico de pleno direito”, adverte. “E aos que não conseguem resolver os casos deve ser assegurado que haja alguém que os possa ajudar.”

Mas isso não pode levar a que haja mais demoras? “Sim, pode.”

O caso pessoal “é sempre o mais grave” 
O clínico não pensa que equipas mais jovens representem um menor investimento nas urgências. Há uma questão geracional que explica o fenómeno. “Não conseguimos fugir ao facto de termos um hiato geracional de dez anos. Há poucos médicos com idades entre os 40 e os 50 anos. Há muitos com 50 ou 60 anos, e agora há um novo preenchimento com uma nova geração com idades entre os 20 e os 30 anos.”

Independentemente de possíveis deficiências operacionais, há uma dimensão psicológica cujo valor será sempre difícil de contabilizar. “É natural que quando as pessoas estão doentes e vêm a uma urgência sintam que o seu problema é mais urgente do que todos os outros e, por isso, queiram ter uma resposta o mais rápido possível e, muitas vezes, até imediata”, analisa Luís Pinheiro.

A enfermeira Dina é uma das que vivem este “drama” quase irresolúvel. Muitos doentes pensam que deviam ser triados com uma cor mais grave: “As pessoas querem ser vistas todas de forma muito rápida, mas temos de perceber que há prioridades e que uma gripe não é um AVC, uma gripe não é a mesma coisa que uma crise compulsiva. Todavia, há pessoas que não entendem. Entram por aqui a dentro e querem ser vistas.”

E finaliza com um desabafo: “Acham que o caso delas é sempre o mais grave.”

Fonte: Renascença

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