MNEMÔNICO PARA ABORDAGEM DO PACIENTE CRÍTICO: FAST HUG

O mnemônico Fast Hug (as iniciais se referem à alimentação – em inglês, Feeding; Analgesia; Sedação; profilaxia Tromboembólica; elevação da cabeceira  – em inglês, Head of bed elevation; profilaxia da Úlcera de estresse e controle da Glicemia)  corresponde a um meio de identificação e verificação de alguns dos aspectos-chave no atendimento geral de todos os pacientes criticamente enfermos.

Pode ser aplicado em todos os pacientes de qualquer unidade de terapia intensiva (UTI), a qualquer momento. A prática dessa estratégia simples incentiva o trabalho em equipe e pode auxiliar o aprioramento da qualidade da assistência dos pacientes com doença grave.

Protocolos e Listas de Verificação

Protocolos têm sido elaborados como reforço à eficiência, segurança e eficácia de cuidados clínicos. Os protocolos cada vez mais visam padronizar específicas questões, como: desmame da ventilação mecânica, controle glicêmico rigoroso, bem como a adequada sedação.

No entanto, embora os protocolos sejam facilmente aplicados a esses processos relativamente simples, sua utilidade é mais discutível quando  há problemas complexos envolvidos, como por exemplo, a correção de hipovolemia ou o tratamento de lesão pulmonar aguda; nesse âmbito, o tratamento de choque séptico merece destaque, pois representa um verdadeiro desafio, mesmo com recentes diretrizes publicadas.

Além disso, embora os protocolos possam ser particularmente valiosos em UTIs de pequeno porte, são menos eficientes em grandes instituições de ensino superior.

Uma alternativa para o protocolo é o checklist, amplamente empregado fora da medicina.

A importância dos “Rounds”

“Rounds” à beira do leito são importantes e fazem parte da boa assistência médica, principalmente quando realizados de forma diária.  Nesses rounds, torna-se fácil questionar constantemente sobre a necessidade do suporte ventilatório para um paciente submetido a ventilação mecânica ou sobre a adequada nutrição. Assim,  não é necessário um protocolo para garantir que essas questões sejam elaboradas e respondidas e todos os membros da equipe de UTI (não apenas os médicos) podem questionar esses aspectos de cuidado do paciente. Da mesma forma,  a adequação do nível de sedação, bem como a analgesia deve ser sistematicamente abordada (e mais do que uma vez por dia!).

Conceito do Mnemônico Fast Hug

Fast Hug corresponde a um mnemônico simples, prático e que deve ser considerado no mínimo uma vez por dia durante os “rounds” e, idealmente, cada vez que o paciente for visto por qualquer membro da equipe de cuidados. Essa abordagem auxilia o olhar crítico de todos os membros da equipe de atendimento, incluindo enfermeiros e fisioterapeutas. O mnemônico não necessita ser vocalizado, mas pode ser utilizado como uma lista mental ao exercer o atendimento do paciente. Assim, esse fornece a todos os funcionários da UTI uma forma simples de assegurar que sete dos aspectos essenciais da assistência ao paciente não são esquecidos. Dessa forma, ao abordar um paciente crítico, pode-se tornar um processo de pensamento quase automático.

• F para a alimentação (”Feeding”). A desnutrição aumenta o número de complicações e piora o prognóstico de pacientes criticamente enfermos. Deve-se ressaltar que muitos pacientes já estão desnutridos no momento da admissão na UTI, assim, necessitam de adequado suporte nutricional, com revisão diária da alimentação. Guidelines questionando sobre o apropriado suporte nutricional têm sido publicados, em geral, esses concebem que  a ingestão-alvo aceitável é 5,6 kJ / kg por dia. No entanto, os pacientes com sepse ou trauma, durante a fase aguda da sua doença, podem ter necessidade energética de quase o dobro desse valor. Caso a alimentação por via oral não seja possível, prefere-se a nutrição enteral à nutrição por via parenteral. Além disso, a mesma deve ser iniciadao mais precocemente possível, de preferência dentro de 24-48 horas de internação na UTI.
• A para analgesia. A dor pode afetar a recuperação psicológica, bem como fisiológica de um paciente. Sendo assim, o alívio adequado da dor deve ser parte integrante do cuidado médico. Pacientes em estado crítico podem sentir dor não só devido à sua doença, mas também decorrente a procedimentos de rotina. No entanto, nem sempre é fácil avaliar o quadro álgico em pacientes graves, pois podem ser incapazes de expressar-se. Dessa forma, deve-se adotar medidas subjetivas para a classificação da dor, tais como a  relacionada ao comportamento (por exemplo, expressão facial, movimento) e aos indicadores fisiológicos (por exemplo, a freqüência cardíaca), a aferição da pressão arterial também deve ser considerada. Terapias farmacológicas para alívio da dor, incluem: anti-inflamatórios não-esteróidal, analgésicos, paracetamol, bem como opióides. Os opióides são os mais amplamente utilizados, embora possam ser combinados com anti-inflamatórios não esteroidal ou paracetamol para certos doentes. O opióides mais comumente utilizados são a morfina e o fentanil. A infusão contínua de analgésico ou doses administradas regularmente (com bolus extras quando necessários) são mais eficazes do que doses bolus “quando necessário “, pois podem deixar o paciente sem alívio adequado da dor por um período de tempo. Deve-se considerar, ao otimizar o manejo da dor, os possível efeitos adversos da analgesia de opióides, como: depressão respiratória, constipação intestinal, hipotensão, bem como alucinações. O objetivo deve ser a analgesia adequada, porém não excessiva.
• S para sedação. Tal como no que se refere à analgesia,  a sedação é de fundamental importância, mas não existem regras estabelecidades sobre o quanto administrar e, muitas vezes, a administração de sedativo deve ser titulada para cada indivíduo. Embora possa ser mais fácil aumentar a dose de sedativo para manter um paciente calmo e tranquilo, a supersedação está associada com efeitos prejudiciais, incluindo um aumento no risco de trombose venosa, diminuição da motilidade intestinal, hipotensão, redução da capacidade tecidual de extração de oxgênio, aumento do risco de polineuropatia na UTI. A utilização de escalas de sedação tem sido defendida, pois há evidência de que podem reduzir as doses administradas de sedativos.  No entanto, essas são escalas realmente tão simples que se questiona se são mesmo necessárias, uma vez que  todos da área da saúde estão cientes dos possíveis problemas e tem objetivos comuns.
• T para a profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV). A morbimortalidade associada com tromboembolismo venoso é considerável, pois muitas vezes a profilaxia do TEV ainda é subutilizada ou esquecida. Recomenda-se o uso de heparina por via subcutânea em todos os pacientes, a menos que contra-indicada. O benefício da profilaxia do TEV deve ser analisado, paralelamente ao risco de hemorragia como complicação.
• H para a cabeceira da cama elevada. Vários estudos têm demonstrado que ter a cabeceira do leito inclinada em 45 graus pode diminuir a incidência de refluxo gastroesofágico de pacientes em ventilação mecânica. No entanto, apesar da evidência e das recomendações, essa simples estratégia ainda não é amplamente praticada. Deve-se ressaltar que apenas elevar a cabeceira da cama pode não ser suficiente, pois os pacientes, especialmente quando sedados, podem deslizar para baixo na cama. Assim, devemos tentar manter não só a cabeceira da cama elevada, mas também o tórax do paciente.
• U para a profilaxia de úlceras de estresse. A prevenção de úlceras de estresse é importante, principalmente para pacientes com insuficiência respiratória ou com anormalidades na coagulação, submetidos a terapia com esteróides, ou mesmo com uma história de úlcera gastroduodenal, que devido a isso, estão mais propensos a evoluir com hemorragia.  Não há, provavelmente, a necessidade de utilização de agentes antiúlcera de rotina em todos os pacientes da UTI, incluindo pós trauma ou cirurgia de grande porte. Existem várias opções de tratamento disponíveis, incluindo a administração de antiácidos, antagonistas dos receptores H2 e, o mais recentemente proposto, inibidor da bomba de prótons.  No entanto, apesar de vários estudos realizados comparando estes agentes, a medicação ótima ainda não está clara.
• G para controle da glicemia. Segundo o estudo de Van den Berghe et al, a faixa estrita dos níveis de açúcar no sangue variava de 80 a 110 mg/dL, podendo ser difícil aderir a essa rotina no atendimento ao paciente. No entanto, muitas unidades agora tentam manter a glicemia a níveis inferiores a 150 mg / dL, tal como recomendado nas diretrizes recentemente publicadas para o tratamento da sepse grave e choque séptico.

Faz-se necessário esclarecer que nem todas as partes do mnemônico Fast Hug serão aplicadas a todos os pacientes críticos, em todos os momentos, afinal,  devemos sempre avaliar a relação risco-benefício de cada medida, como por exemplo, considerar as contraindicações do uso da heparina na profilaxia da TVP. Além disso, o Fast Hug, obviamente, não abrange todos os aspectos do atendimento de cada paciente, pois cada um apresenta particularidades relacionadas com o seu próprio estágio da doença.

É importante salientar que os fundamentos da boa assistência ao paciente criticamente enfermo estão menos propensos ao esquecimento quando há mais pessoas prestando atenção e, cada vez mais, a qualidade do atendimento exige uma equipe bem instruída.

Resumo: 

• F: Alimentação (“Feeding”). O paciente pode ser alimentado por via oral, senão entericamente? Em caso negativo, devemos iniciar a alimentação parenteral?

• A: Analgesia. O paciente não deve sofrer de dor, mas analgesia excessiva deve ser evitada.

• S: Sedação. O paciente não deve sentir desconforto, mas a sedação excessiva também deve ser evitada: “calmo, confortável, colaborativo” é tipicamente o melhor nível de sedação.

• T: Prevenção Tromboembólica. Devemos administrar heparina de baixo peso molecular da ou utilizar a compressão pneumática?

• H: Cabeceira da cama elevada (“Head of bed elevation”).  Deve-se elevar de 30 ° a 45 °, a não ser que existam contra-indicações (por exemplo, pressão de perfusão cerebral baixa).

• U: Profilaxia da Úlcera de estresse. Geralmente, administram-se  antagonistas H2; com menor frequência, inibidores da bomba de prótons.

• G: O controle da glicemia deve obedecer aos limites definidos em cada UTI.

Bibliografia:

• Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCM ; Give your patient a fast hug (at least) once a day; Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6.

Fonte: Sala de Enfermagem