Hot topics: ventilação não invasiva x oxigenioterapia em pacientes imunodeprimidos

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Todos os anos o ESICM, Congresso da Sociedade Europeia de Medicina Intensiva, tem a tradição de trazer os Hot Topics, considerados por muitos o momento mais esperado em que alguns autores mostram os resultados de alguns dos principaisTrials do ano.

A última edição do ESICM, que ocorreu em Berlim entre os dias 3 a 7 de outubro de 2015, abordou temas muito interessantes, dentre eles o estudo I-VNIctus que comparou o uso de ventilação não invasiva (VNI) x oxinegioterapia sozinha em pacientes imunodeprimidos e teve como desfecho primário a avaliação da mortalidade em 28 dias.

Título: Effect of noninvasive ventilation vs oxygen therapy on mortality among immunocompromised patients with acute respiratory failure: a randomized clinical trial.

Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado não cego, com avaliação paralela dos grupos, envolvendo 28 hospitais da França e Bélgica.

Critérios de inclusão: Pacientes imunodeprimidos com idade maior ou igual a 18 anos, com insuficiência respiratória aguda (IRPA) hipoxêmica (PaO2 < 60 mmHg em ar ambiente  ou com frequência respiratória > 30 ipm ou com desconforto respiratório) e início recente dos sintomas respiratórios (<72 horas). Os pacientes eram considerados imunodeprimidos se neoplasia hematológica ou de órgão sólido (ativa ou em remissão há menos de cinco anos), transplante de órgão sólido, uso prolongado (> 30 dias) ou de altas doses de corticoides (> 1 mg/kg/dia) ou qualquer droga imunossupressora (uso por > 30 dias ou em altas doses).

Critérios de exclusão: Contraindicação para VNI (pneumotórax, vômitos, não proteção de via aérea ou pacientes hipersecretivos), hipercapnia (PaCO2 > 50mmHg), necessidade imediata de VNI, edema agudo de pulmão cardiogênico, instabilidade hemodinâmica (noradrenalina ou adrenalina > 0,3 mcg/kg/min), infarto agudo do miocárdio em evolução ou síndrome coronariana aguda, escala de coma de Glasgow < 13, decisão de não intubação, uso de oxigênio suplementar por longos períodos, pacientes em  pós-operatório com IRPA, recusa do paciente e  gestação ou amamentação.

Randomização: Dois grupos: oxigenioterapia sozinha x VNI. No grupo VNI a intervenção era iniciada logo após a randomização e os parâmetros ajustados para obter volume corrente de 7-10 ml/kg e SpO2 ≥ 92%, com PEEP entre 2-10 mmHg.

Resultados: 374 pacientes foram incluídos, com 191 no grupo VNI e 183 no grupo oxigenioterapia.

Desfecho primário: não houve diferença na mortalidade em 28 dias por qualquer causa (oxigenioteria x VNI: 50 [27,3%] x 46 [24,1%], -3,2 [IC 95%, -12,1 a 5,6] p 0,47) (Figura 1 e Tabela 1).

 

Figura 1: Sobrevida em 28 dias

Desfecho secundário: Não houve diferença entre os grupos em relação à necessidade de intubação orotraqueal, escore SOFA ( Sequential Organ Failure Assessment) no terceiro dia, tempo de internação na UTI e hospitalar, tempo de ventilação mecânica e mortalidade em 6 meses (tabela 1).

Tabela 1: Desfecho primário e secundário

Possíveis limitações:

Os autores utilizaram dados de estudos anteriores (mortalidade de 35% no grupo da oxigenioterapia e de 20% no grupo da VNI) para calcular o tamanho da amostra, porém os valores encontrados foram inferiores, o que pode ter limitado o poder do estudo para detectar diferenças na mortalidade.

Os autores não demonstraram a gravidade dos doentes por meio de escores come SAPS ou APACHE, dificultando a comparação com os pacientes dos trabalhos anteriores.

O cateter nasal de alto fluxo foi utilizado em 141 pacientes (37,7%), com 44,3% no grupo de oxigenioterapia e 31,4% no grupo de VNI, p 0,01. Em vista dos novos achados a favor do cateter nasal de alto fluxo, seu maior uso no grupo oxigenioterapia poderia ter interferido nos resultados, apesar do ensaio não ter demonstrado diferença de mortalidade nos dois grupos (15 de 60 [25.4%] no grupo VNI e 26 de 81 [32.1%] no grupo de oxigenioterapia, P 0.36).

A apresentação do tema feita pela autora Dra Virginie Lemiale pode ser acessada no link abaixo.

http://www.esicm.org/news-article/LIVES-2015-HOT-TOPICS-FULL-PRESENTATIONS

Referências:

Lemiale V, Mokart D, Resche-Rigon M, et al. Effect of Noninvasive Ventilation vs Oxygen Therapy on Mortality Among Immunocompromised Patients With Acute Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online October 07, 2015. doi:10.1001/jama.2015.12402.

Patel BK, Kress JP. The Changing Landscape of Noninvasive Ventilation in the Intensive Care Unit. JAMA. Published online October 07, 2015. doi:10.1001/jama.2015.12401.

Fonte: Paciente Grave

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