Mitos sobre o uso de fármacos opióides no controlo da dor

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O número de organizações médicas interessadas no controlo da dor está aumentando de forma significativa. A este aumento associou-se também o aumento dos conhecimentos sobre dor e um maior número de profissionais empenhados no seu tratamento adequado.

No entanto, as situações de dor não controlada continuam a ser referenciadas na ordem dos 50 até 90% dos pacientes.

As circunstâncias que justificam esta situação são múltiplas e variadas mas gostaríamos de ressaltar principalmente sobre os receios ligados à prescrição de opióides mesmo em situação de dor severa. As causas mais frequentemente apontadas passam:

  • pela falta de conhecimentos relativos aos conceitos de dependência física
  • tolerância e dependência psicológica
  • pela dificuldade em fazer a conversão para doses equianalgésicas de outros opióides
  • pelo desconhecimento da farmacodinâmica dos opióides

O conjunto de concepções incorretas que se foram construindo ao redor dos opióides são aqui chamadas mitos da morfina.

Quais são, afinal, as questões mais vezes colocadas?

Mito – Os opióides são fármacos de uso restrito

Uma das primeiras barreiras ao uso de opióides, resulta da confusão entre o uso legítimo e ilegítimo da medicação.

O importante e ressaltar que são raras as situações de uso ilegítimo de opióides em Oncologia, e só deveremos colocar esta hipótese se o doente desenvolver um comportamento compulsivo na busca do fármaco. Vários estudos comprovaram que a adição à droga é pouco comum e que na verdade geralmente estamos diante do mau controle da dor e mau uso das medicações.

O facto de existir receituário específico para a prescrição de opióides também parece condicionar uma maior dificuldade em prescrever, mesmo quando se reconhece a necessidade.
Mito – O uso regular de opióides leva à dependência e, secundariamente, ao abuso

A situação de toxicodependência traduz uma situação psicológica de dependência, em que o doente assume comportamentos compulsivos no sentido de obter o fármaco, usando-o para outro fim que não o controle da dor. A situação de toxicodependência está descrita em menos de 1:10.000, e, praticamente, não existem casos descritos em indivíduos sem história prévia.

Devemos diferenciar a dependência de um fenômeno já conhecido chamado hoje de “pseudoadição”. Nesta situação temos habitualmente um doente com dor severa não controlada, e que assume um comportamento de exigência pessoal no sentido de lhe ser

prestada analgesia mais eficaz, atitude que pode ser erradamente interpretada como comportamento compulsivo.

Mito – A administração de opióides tem efeitos secundários, nomeadamente euforia e sedação que, secundariamente, podem induzir dependência

A administração de opióides tem de fato nos primeiros dias um efeito sedativo, autolimitado no tempo, que resulta de duas componentes: por um lado os picos de concentração plasmática e, por outro lado, de uma situação de fadiga que acompanha habitualmente as situações de dor crônica.

Esta situação pode voltar a surgir quando se aumenta a dose, sobretudo nas situações de dor que surgem unicamente com os movimentos.

Do mesmo modo, a situação interpretada como euforia, descrita sobretudo na fase inicial, resulta, na maior parte dos casos, do alívio emocional que advém do controlo da dor, da melhoria da qualidade do sono e, naturalmente, da melhoria da qualidade de vida.

Mito – A prescrição deve ser feita segundo protocolos usuais

Vários estudos têm demonstrado a subutilização sistemática dos opióides, com conseqüente ineficácia em termos de controlo álgico, quer no doente internado, quer no doente de ambulatório.

As falhas mais freqüentes dizem respeito à hipervalorização do tempo de ação, à subestimativa da dose eficaz, e ao uso frequente de opióides só em caso “graves”. Esta situação, muito frequente e conhecida de todos nós, resulta, entre outras, das formas de aprendizagem institucionais, em que, na ausência de formação dirigida, aprendemos a prescrever por assimilação com a prática “habitual”.

Pelos motivos já apontados, muitos destes usos estão claramente defasados da realidade, pelo que se torna urgente a formação médica nesta área.

Mito – A morfina só deve ser prescrita na eminência da morte

Os medos referidos anteriormente e o receio de não dispor de analgésicos eficazes nesta fase leva a que, em muitos casos, o doente sofra desnecessariamente.

Hoje aceita-se que a terapêutica analgésica deve ser prescrita logo que o doente tem dor e, preferivelmente, sempre que nós antecipamos que a dor pode surgir

A sofrimento associada às situações de dor não controlada só poderá diminuir se o médico intervir neste processo atentamente.

Mito – Quanto mais importância damos à dor, mais intensa se torna

A intensidade dos sintomas aumenta quando o indivíduo se concentra neles. Assim, a percepção da dor pode ser modificada por outros estímulos sensoriais, tentando focar a atenção do doente em outro fato que não a dor.

O fato de uma dor não ser aliviada tem conseqüências a vários níveis. Um doente com dor sistematicamente subvalorizada ou subtratada, perde a confiança no médico, tornando-se um consumidor de recursos de saúde, na tentativa desesperada de obter soluções.

Mito – A prescrição de morfina em fase precoce impede tratamentos posteriores

A dor em oncologia surge em todas as fases do processo evolutivo. Assim, torna-se claro que nem sempre a prescrição de morfina implica fim das atitudes médicas contra a doença. A analgesia adequada melhora a capacidade de tolerar tratamentos agressivos, melhora a qualidade de vida.

A prescrição de morfina não interfere com a prescrição de tratamento antitumoral e pode mesmo interferir de forma positiva com a sua eficácia.

Reconhece-se hoje que o aumento da dose de morfina em escala logarítmica, traduz-se por um aumento da analgesia em escala linear.

Mito – A morfina é um analgésico pouco potente quando administrado por via oral

Muita da informação existente sobre opióides era baseada em estudos efetuados em voluntários saudáveis, toxicodependentes e pós-operatórios. Muitos dos dados obtidos basearam-se em efeitos de dose única, e nem sempre a morfina era administrada em situação de dor.

Reconhece-se hoje que os dados obtidos neste contexto não se aplicam aos doentes com dor crônica. Sabemos que usada adequadamente a morfina VO é tão eficaz quanto qualquer outra via de administração. Devemos ter atenção especial em saber “converter” adequadamente as diversas vias de em que a morfina pode ser oferecida.

Mito – Morfina tem efeitos adversos perigosos (depressão respiratória)

A depressão respiratória é provavelmente o efeito lateral mais temido da terapêutica com opióides. Ela pode de fato surgir nas primeiras administrações, sobretudo no paciente “virgem” de opióides ou com alterações metabólicas.

A dor é no entanto um poderoso antagonista da ação depressora dos opióides motivo pelo qual esta situação, raramente ocorre na dor severa. A depressão respiratória associa-se sempre à sedação, pelo que uma atitude atenta por parte dos acompanhantes é quase sempre suficiente para prevenir esta situação.

É um efeito relativamente ao qual se desenvolve tolerância, com a continuação do tratamento, recomendando-se por isso uma titulação de dose atenta, preferindo as formas de ação rápida aos seus similares de ação retardada.

Mito – A necessidade de aumentar a dose significa dependência

Os opióides, principalmente a morfina, não têm dose máxima para administração. A eficácia da morfina depende da intensidade da dor, da sua fisiopatologia e do perfil metabólico do doente. Assim, não podemos definir doses ideal , nem limites superiores.

A dose a utilizar é aquela que obtém uma analgesia eficaz no doente em avaliação, desde que os efeitos colaterais sejam toleráveis.

Mito – Dor oncológica requer morfina na veia

A administração oral de opióides é tão eficaz como a endovenosa. Acontece que, após administração oral, cerca de dois terços da dose oral são rapidamente metabolizados a nível hepático . Assim, o efeito para obter a mesma analgesia necessita de doses totais superiores, para contrabalançar a não entrada em circulação do fármaco que é inicialmente metabolizado.

Sempre que a via oral não esteja disponível, poderão ser utilizadas vias alternativas, como a transcutânea (através da pele) e subcutânea, que asseguram a manutenção da comodidade de administração e autonomia do doente, com igual eficácia analgésica, desde que sejam respeitados os fatores de conversão de dose.

Mito – A tolerância é sinónimo de dependência

A tolerância resulta de um mecanismo de adaptação neurofisiológica, variável entre indivíduos, não tendo relação com situação de dependência psicológica. A tolerância à sedação, à náusea e ao vómito desenvolve-se ao fim de poucos dias, o mesmo não acontecendo com a constipação.

A eventual necessidade de aumentar as doses resulta simmda variação das características da dor ao longo do tempo, motivo pelo qual a reavaliação da dor é obrigatória sempre que o doente referir alterações.

Mito – Os opióides não devem ser associados a outros analgésicos

Os opióides são particularmente eficazes em determinados tipos de dor. Podem, pelas características da dor ou pelos efeitos colaterais que produzem, não ser completamente eficazes. Nessas circunstâncias podemos e devemos associar outros fármacos, e nos quais podemos incluir: anti-inflamatórios não esteróides, corticosteróides, antidepressivos tricíclicos ou mesmo terapêuticas analgésicas invasivas (cirurgias).

Fonte: http://www.cito.med.br/

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