Abordagem geral das intoxicações agudas

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As Intoxicações Agudas constituem uma emergência médica. Na abordagem terapêutica temos a considerar duas etapas distintas mas complementares. A primeira consiste na implementação das medidas de suporte vital (via aérea permeável, ventilação e oxigenação eficaz, circulação adequada) cujos detalhes saem fora do âmbito do FHNM. Ainda na abordagem inicial, em particular em doentes com alteração do estado de consciência, dever-se-á ponderar, após exame físico sumário e determinação de glicemia capilar, a administração de glucose, naloxona e /ou flumazenilo.
A segunda etapa, denominada descontaminação, tem como objectivo remover o tóxico que ainda não tenha sido absorvido e ainda promover a sua eliminação activa.

DESCONTAMINAÇÃO

Pele e Mucosas

Quando se começa a tratar estes doentes há necessidade de adequada protecção dos médicos e enfermeiros com luvas e máscara. A abordagem do doente intoxicado consiste na:

1. Remoção da roupa

2. lavagem corporal – lavagem com abundante água morna e sabão (atenção às pregas cutâneas, unhas e pavilhões auriculares)

3. Lavagem dos olhos – irrigação com abundante água morna a partir do bordo nasal, levantando sucessivamente pálpebra superior e inferior

4. No caso de inalação de gases ou fumos tóxicos – remover o doente do local de exposição; administrar O2 humidificado; verificar permeabilidade da via aérea

Gastrintestinal

Indução do Vómito

A eficácia desta manobra é tanto maior quanto mais precocemente for realizada. No entanto, mesmo se for aplicada mais tardiamente pode ainda ser eficaz dado que alguns tóxicos não são adsorvidos pelo carvão activado (ferro, lítio e potássio) e porque pode haver absorção lenta dos certos tóxicos (comprimidos de libertação retardada).

1. Métodos

A forma mais rápida de provocar vómito é a titilação da úvula com os dedos ou uma espátula revestida de compressa. Contudo esta manobra só deve ser feita depois de dar a beber ao doente um copo de água, se possível salgada, pois o vómito só é eficaz com algum conteúdo gástrico. Outra forma de induzir o vómito consiste em dar a beber um copo de água morna salgada.
A forma eficaz de provocar o vómito consiste na administração de xarope de ipecacuanha nas seguintes doses:

Crianças 1 a 2 anos: 10 ml
Adultos: 30 ml

Cerca de 10 a 15 minutos, após a administração do xarope de ipecacuanha dever-se-á dar a beber 2 a 3 copos de água, pois facilita o vómito.

2. Contra-indicações

O vómito não deve ser induzido em doentes:

a) com alterações do estado de consciência ou convulsões;

b) que tenham ingerido substâncias convulsivantes (antidepressivos e cocaína);

c) que tenham ingerido substâncias corrosivas;

d) que tenham ingerido petróleo ou derivados.

Lavagem Gástrica

A lavagem gástrica é uma manobra mais invasiva que a indução do vómito, sendo contudo mais eficaz na remoção de líquidos ingeridos há pouco tempo. No entanto, não é particularmente eficaz na remoção de comprimidos não dissolvidos (comprimidos revestidos e de libertação prolongada)

1. Método

a) O doente deve estar posicionado em decúbito lateral esquerdo para evitar a aspiração de vómito, caso ocorra.

b) Proceder à entubação gástrica com sonda nº 36 a 42F no adulto e nº 24 a 28F na criança

c) Após entubação gástrica aspirar o conteúdo residual até completo esvaziamento do estômago; fazer colheita desse produto para eventual análise toxicológica

d) Fazer primeiro a administração com carvão activado, na dose de 1g/kg de peso corporal

e) Administrar 150 ml a 300 ml de cada vez: alternar água, cloreto de sódio 0,9% e glucose 5%; usar grandes volumes e repetir a manobra até sair líquido limpo. Atenção à temperatura das soluções pelo risco de hipotermia.

2. Contra-indicações

a) Relativa – em doentes com perturbação do estado de consciência é aconselhável a entubação traqueal prévia para proteger a via aérea.

b) Absoluta – em doentes que tenham ingerido produtos corrosivos a entubação não deve ser realizada sem ter sido realizada previamente endoscopia digestiva alta, dado o elevado risco de perfuração esofágica e gástrica.

Carvão Activado

O carvão activado é um adsorvente inespecífico sendo poucos os tóxicos não removidos (alcalinos, cianeto, etanol e outros álcoois, ferro, lítio e potássio)

1. Método

A administração inicial é de 1 a 2 g/kg (dose média num adulto – 50 a 100 g), seguida de uma dose de manutenção de 0.5 a 1 g/kg de 4/4 horas; clampar sonda gástrica após a administração; retirar resíduo entre 2 administrações.
Se a quantidade de tóxico ingerido é conhecida deve administrar-se uma quantidade de carvão activado até 10 vezes o peso do tóxico ingerido.
Após a segunda ou terceira administração de carvão activado deve iniciar-se a administração de catártico, mas nunca em todas as doses.
Preparação do carvão activado – 50 g em cerca de 200 ml de água.

2. Precauções

a) Não usar na ingestão de ácidos, alcalis cáusticos e produtos destilados do petróleo a não ser que haja ingestão concomitante de outras substâncias removíveis pelo carvão activado

b) Interacção com a N-acetilcisteína administrada oralmente com redução, atraso e mesmo impedimento da sua absorção.

Catártico

Os catárticos aceleram o trânsito intestinal promovendo a eliminação do tóxico não absorvido e dos complexos tóxico-carvão.

1. Método

Sulfato de magnésio – administrar 10 a 30 g em 100 a 200 ml de água (crianças 250 mg/kg) de forma alternada com o carvão activado; suspender logo que se observe diarreia com carvão.

Sorbitol a 70% – administrar 1 a 2 ml/kg; repetir metade da dose se 4 a 6 horas depois não tiver ocorrido qualquer dejecção.

2. Precauções

a) Não administrar se houver suspeita de obstrução intestinal
b) Em doentes com insuficiência renal existe o risco de hipermagnesiémia caso se empregue o sulfato de magnésio

Promoção da Eliminação

A eliminação activa dos tóxicos promove a sua excreção e depende das suas propriedades farmacocinéticas. Neste sentido podem utilizar-se os seguintes métodos:
1. Diálise gastrintestinal
2. Diurese forçada
3. Técnicas de depuração extra-corporal (hemodiálise, hemoperfusão, hemofiltração, diálise peritoneal e plasmaferese)

A diálise gastrintestinal é conseguida através da administração de doses repetidas de carvão activado fixando o tóxico secretado para o estômago ou no caso de haver recirculação entero-hepática (ex.: organofosforados).
A diurese forçada com alcalinização está indicada nas intoxicações por fármacos que se comportam como ácidos fracos por aumentar a sua excreção urinária: salicilatos, fenobarbital. A alcalinização da urina pode ser obtida por via oral mas em situações de intoxicação deve ser feita por via parentérica com bicarbonato de sódio (1 a 2 mEq/kg cada 4 a 6 horas) com o objectivo de obter um pH urinário > 7,5.

A hemodiálise ou a diálise peritoneal (em hospitais que não disponham de monitores de hemodiálise) torna-se imperativa nas intoxicações acompanhadas de insuficiência renal aguda oligúrica. A diálise como técnica de eliminação da substância activa foi ultrapassada por outras mais eficazes como cuidados intensivos na intoxicação por barbitúricos ou alcalinização da urina na intoxicação por salicilatos. No entanto, há situações nas quais a diálise pode ser a terapêutica de primeira escolha, como no tratamento das convulsões e taquiarritmias da intoxicação por teofilina, que tem pequeno volume de distribuição e reduzida ligação proteica. A hemodiálise é igualmente muito eficaz na remoção do metanol, do tetracloreto de carbono, do etilenoglicol e dos seus metabolitos e do lítio. Contudo, a hemodiálise não tem qualquer indicação no tratamento da intoxicação por organofosforados, dada a elevada lipossolubilidade e elevadíssimo volume de distribuição.

A hemoperfusão com filtros de carvão tem sido usada, com algum sucesso, na intoxicação por paraquato.

A plasmaferese (ver aqui) e hemoperfusão são muito eficazes na intoxicação pela levotiroxina (abuso da dose com finalidade de emagrecimento) permitindo normalização rápida das concentrações séricas muito elevadas de T3 e T4.

TELEFONES ÚTEIS EM CASO DE INTOXICAÇÃO

Serviço Nacional de Socorro – 112

INEM – 213 508 100

Linha Anti-Venenos – 808 250 143

Fonte: Infarmed

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