Entubação Endotraqueal e os Cuidados de Enfermagem

Entubação traqueal é a colocação de um tubo dentro da traqueia, seja através da via oral ou da via nasal. A traqueostomia já havia sido descrita antes da Era Cristã pelo grego Asclepíades. A entubação traqueal, por sua vez, só foi descrita séculos depois.

A primeira descrição conhecida cabe a Andreas Vesalius em 1543, realizada em animais em um modelo de pneumotórax. Vesalius pode ser considerado um homem muito além do seu tempo, pois tinha observado a interação do sistema cardiorrespiratório. Descreveu que, pela insuflação rítmica dos pulmões, evitava-se o colapso pulmonar e que, com isso, o coração tornava-se forte e não parava. Descreveu, ainda, que tais medidas poderiam salvar vidas.

No entanto, somente em 1896 Trendelenburg realizou a primeira entubação traqueal com sucesso em humanos submetidos a anestesia. Ele idealizou um tubo que possuía uma bolsa inflável na parte distal, o que possibilitava a vedação da via aérea quando introduzida através de uma traqueostomia. O desenvolvimento do laringoscópio com diferentes tipos de lâminas possibilitou a colocação do tubo sem a traqueostomia.

Hoje dispomos de diversos modelos e tamanhos de lâminas de laringoscópio para uso específico, inclusive modelos com utilização de fibra óptica. A intubação traqueal é um procedimento comum nas unidades de emergência, cuidados intensivos e centros cirúrgicos. Mas, por ser invasiva, não está isenta de riscos e complicações. O manuseio das vias aéreas é a habilidade mais essencial na medicina de emergência. Há mais de 25 anos tem havido uma crescente preocupação em tornar esse procedimento o mais rápido e seguro possível.

Existem diferentes tipos de Entubação, são eles:

Entubação Orotraqueal
Entubação Nasotraqueal
Traqueostomia

A Entubação Orotraqueal é a mais utilizada por manter e proteger as vias aéreas comprometidas e por constituir a via mais rápida, pois é mais bem sucedida e permite que seja utilizado um tubo de calibre maior.

A Entubação traqueal deve ser realizado o mais rápido o possível, por pessoa experiente. Cada tentativa de Entubação não deve exceder ao tempo máximo de 30 segundos.

Em se tratando de um método extremamente anti-fisiológico, que por melhor conduzido que seja trará complicações pulmonares e sistêmicas para o paciente, o estabelecimento de limites e critérios precisos e bem definidos para indicar o início da ventilação mecânica não é tarefa fácil, porém deve ser feito com muita atenção. É muito importante que conheçamos os objetivos clínicos da ventilação mecânica para que possamos individualizar sua indicação para cada paciente e ajusta-la da forma mais adequada possível para minimizar os malefícios e potencializar os benefícios.

Os principais objetivos clínicos da ventilação mecânica são:

· Reverter a hipoxemia: a ventilação mecânica deve ser instituída quando por algum motivo não é possível manter uma saturação de oxigenio acima de 90%, mesmo após adequada oxigenoterapia. Quando o paciente mantém uma SaO2 limítrofe refratária a oxigenoterapia, com esforço respiratório aparente (taquipnéia, utilização de musculatura acessória da respiração, respiração paradoxal), principalmente quando a causa da hipoxemia não tem perspectiva de resolução rápida ou que não seja responsiva a ventilação não invasiva, a ventilação mecânica também deve ser instituída. A presença de instabilidade hemodinâmica deve antecipar o início da ventilação mecânica nessas situações limítrofes.

· Reverter a hipercapnia e a acidose respiratória: em pacientes agudos que estejam com desconforto respiratório aparente, principalmente aqueles que estão desenvolvendo PEEPi e respiração paradoxal, a retenção de gás carbônico é comum, levando então a uma acidose respiratória. Quando esse paciente é não responsivo a ventilação não invasiva, a indicação de ventilação mecânica se faz evidente. Em pacientes previamente retentores de CO2, muitas vezes toleramos a hipercapnia e mesmo a acidose respiratória (pH entre 7,30 e 7,35). Nesses pacientes os critérios clínicos devem ser levados mais em consideracao do que os parâmetros laboratorias, como a piora do nível de consciência e a piora do padrão respiratório (taquipnéia, utilização da musculatura acessória da respiração, respiração paradoxal) com relato de dispineia. Estes são importantes indicadores clínicos para a intubação traqueal e ventilação mecânica.

· Reverter ou prevenir atelectasias: muitas vezes, alguns pacientes realizam respirações superficiais, seja por restrição extrínseca ( pós-operatório, ascites, pleurites) ou por fatores musculares (doenças neuromusculares). Esses pacientes, quando não respondem bem a ventilaçao não invasiva são cadidatos a intubação oro-traqueal e consequente ventilação mecânica invasiva.

· Permitir sedação e/ou curarização: muitas vezes algum paciente necessita realizar um procedimento mais invasivo, ou ate mesmo uma cirurgia, e, em muitos casos esse paciente devera ser intubado, até mesmo para proteção das vias aéreas e manutenção da respiração durante esses procedimentos.

· Reduzir o consumo de oxigênio em condições graves de baixa perfusão: nas formas graves de choque circulatório, mesmo na ausência de indicação gasométrica, a ventilação mecânica deve ser instituída no intuito de preservar a demanda energética dos músculos respiratórios favorecendo assim a perfusão para outros órgãos que estejam em desvantagem momentânea, sobretudo coração, sistema nervoso central e território esplânico.
· Reduzir a pressão intra-craniana: em pacientes que a pressão intra-craniana (PIC) esteja elevada, faz-se necessário a instituição de estratégias ventilatórias protetoras do sistema nervoso central, através da hipocapnia e hiperoxia permissivas.

· Estabilização torácica: muitos pacientes com múltiplas fraturas de arcos costais e esterno necessitaram de ventilação mecânica, tanto para estabilizar sua caixa torácica como para manter a freqüência respiratória durante a analgesia intensa, caso haja depressão do drive ventilatório.

É importante esses objetivos clínicos constituem-se apenas em guias na decisão de se iniciar a ventilação mecânica. Eles devem ser individualizados em cada paciente, pesando principalmente a reserva funcional do paciente naquela condição e a perspectiva de reverter o quadro causador da insuficiência respiratória. Essas avaliações muitas vezes nos fazem protelar ou adiantar a intubação traqueal.

Devemos considerar ainda que a intubação traqueal pode ser, em algumas situações, um procedimento difícil. A sedação (às vezes a curarização) necessária para o procedimento, piora as trocas gasosas e muitas vezes também o cenário hemodinâmico do paciente. Com tudo isso, devemos tentar intubar o paciente antes que ele atinja condições limítrofes, para que nao se transforme um procedimento eletivo em um procedimento emergencial, muitas vezes realizado em condições bastante desfavoráveis.

Existem, entretanto, algumas condições clínicas que indicam intubação em paciente com IRpA, independentemente dos achados laboratoriais ou do esforço ventilatório do paciente. Estas condições são:

• Nível de consciência rebaixado, com um resultado na escala de coma de Glasgow abaixo de 8. Esses pacientes normalmente perdem o controle adequado de suas vias aéreas superiores, ficando susceptíveis a queda de língua e broncoaspiracao.

• Falência cárdio-circulatória concomitante como choque circulatório, sinais de isquemia miocárdica, arritmias graves, choque cardiogênico.

• Paciente com grande trabalho respiratório, com taquipnéia persistente, relato de dispineia e utilização aparente da musculatura acessória da respiração e respiração paradoxal.
Deve-se considerar ainda que o suporte ventilatório não-invasivo pode substituir a ventilação mecânica em muitas de suas indicações. Assim, atualmente, muitas vezes a intubação traqueal ocorre após falha da ventilação não-invasiva ou por contra-indicação de seu uso, porém é necessária uma avaliação criteriosa antes da instituição da ventilação não-invasiva, pois vários estudos publicados demonstram que quando uma intubação inevitável é postergada pela ventilação não-invasiva, os pacientes cursam com maior gravidade e mortalidade.

Em suma, de acordo com o perfil clínico do paciente ou de sua patologia a ser tratada, a ventilação mecânica invasiva pode estar indicada nos seguintes casos:

Eletiva em procedimentos
Estado de mal asmático
Afogamentos
Doenças neuromusculares
Exacerbações de doenças pré-existentes
DPOCs agudizados
Neoplasias pulmonares ou extrapulmonares
Broncoaspiracao de conteúdos diversos (gástrico, dieta, sangue)
Infecções pulmonares extensas
Sepsis
Instabilidade hemodinâmica
Necessidade de drogas vasoativas
Choque
Depressão respiratória por nível de consciência
SDRA
Coma
Etc

Dieta : Na eletiva a dieta deve ser suspensa 8 horas antes (diminuir risco de aspiração); em crianças abaixo de 1 ano deve ser suspensa uma dieta antes da intervenção, ou seja, 3 a 4 horas antes. Na urgência o esvaziamento deve ocorrer rapidamente por sondagem, antes do procedimento.

Tempo de permanência: A permanência pode ser de curta duração, até horas, ou semanas. Caso não possa ser retirado e com previsão maior de duas semanas, poderá ocorrer possibilidade de traqueotomia e inserção da cânula baixa permitindo ao paciente maior conforto e até alimentar-se. A traqueotomia é efetuada em geral após a permanência de duas semanas de tubo orotraqueal e pode ser efetuada na UTI ou centro cirúrgico, isto a critério de cada serviço. É relativamente simples, sendo efetuada com anestesia geral endovenosa, podendo surgir complicações como sangramento ou espasmos traqueo-brônquicos.

Complicações da intubação orotraqueal

Fraturas ou luxações da coluna cervical
Deslocamento de mandíbula
Traumas dentários
Lesões de lábios, língua e mucosa oral
Lesões nasais
Lesões ou perfurações das vias aéreas e esôfago
Erro de técnica levando à hipoxemia
Intubação esofágica
Intubação brônquica
Reflexos provocados pela Iaringoscopia e intubação

Outras complicações

Bacteremia
Edema agudo pulmonar não cardiogênico
Introdução de corpos estranhos nas vias aéreas
Aspiração pulmonar do conteúdo gástrico

Material Necessário

TOT
Cabo laringoscópio
Lamina de laringoscópio (curva e reta)
Canula e guedel
Luva esterilizada
Luva de procedimento
Máscara
Óculos
Touca
Xylocaína spray ou gel
Seringa 20ml
Fixador de TQT
Gaze
Ambu com extensor de oxigênio e reservatório
Fio-guia
Respirador equipado
Filtro bacteriológico
Estetoscópio
(Medicações sedativas e tranqüilizantes). Fentanil / Midazolam / Proporfol conforme prescrito pelo medico plantonista e se necessário. (Sedação : Eletiva requer sedação, enquanto na urgência não existe tempo para tal)

Não se esquecer de já deixar preparado o kit de aspiração.

Pote vacuômetro
Látex
Sonda de aspiração
Gaze

intervenções de enfermagem

Separar o material de Entubação necessário;
-Lavar as mãos e colocar o equipamento de proteção individual;
-Conectar a sonda de aspiração ao sistema de aspiração a vácuo e deixar o respirador preparado para a posterior utilização;
-Testar o cuff do tubo endotraqueal com seringa de 20 ml;
-Avaliar o posicionamento do paciente, hiperestender a cabeça e flexionar o pescoço (afastar a possibilidade de trauma cervical);
-Retirar próteses dentárias e realizar aspiração das secreções na cavidade nasal e oral se necessário;
-Realizar oxigenação a 100% para prevenir hipoxemia utilizando máscara com reservatório de oxigênio de 3 a 5 minutos antes da intubação, através de movimentos respiratórios freqüentes e lentos (reduz o escape de ar para o estômago, que facilita a distensão gástrica, e facilitam a entrada de ar nos pulmões). A oxigenação adequada com Ambu deve ser mantida até a obtenção de uma via aérea artificial;
-Providenciar pré medicação, pois os medicamentos tranqüilizantes reduzem a ansiedade do paciente durante a realização do procedimento;
-Aplicar pressão na cartilagem cricóide, se solicitado;
-Uma vez inserido e posicionado o tubo endotraqueal, confirmar local e oxigenar o paciente com 100 % de O2. A tentativa de intubação não deve ultrapassar 30 segundos. Pacientes que apresentam dificuldade no ato de intubar devem ser hiperoxigenados entre as tentativas de realização do procedimento;
-Auscultar região do epigástrio, no sentido de identificar intubação errônea. Atentar para distensão abdominal;
-Auscultar bases e ápices dos pulmões, bilateralmente, buscando sons respiratórios. Na ausência de sons respiratórios à esquerda, tracione de 1 a 2 cm a cânula endotraqueal e reavalie ausculta pulmonar e posicionamento;
-Observar simetria e movimentos da caixa torácica;
-Avaliar saturação do oxigênio por oximetria de pulso não invasiva;
-Conectar o tubo endotraqueal ao sistema de ventilação mecânica;
-Fixar o tubo endotraqueal com cadarço ou fita adesiva;
-Reconfirmar, após a fixação o correto posicionamento do tubo;
-Observar e registrar o posicionamento do tubo (na altura da arcada dentária em cm): homens 23 cm e mulheres 21 cm;
-Realizar aspiração de secreções endotraqueais se necessário, hiperoxigenar a 100% durante o procedimento, utilizando técnica asséptica;
-Confirmar o posicionamento do tubo endotraqueal através da radiografia de tórax;
-Realizar ausculta pulmonar a intervalos regulares de 4 horas;
-Manter a pressão do cuff em torno de 20 a 25 mmHg. Seria o volume da ar necessário para assegurar o posicionamento da cânula e evitar o risco de aspiração do conteúdo gástrico sem causar isquemia da traquéia
-Sempre observar os sinais vitais

Vigilância contante , monitoramento.

Desmame

Retirar o paciente da ventilação mecânica pode ser mais difícil que mantê-lo.

Desmame

O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h.

Diversas técnicas são utilizadas para o desmame do suporte ventilatório, desde que o paciente esteja pronto para o procedimento.Pode ser realizado pela interrupção abrupta ou pela retirada de forma gradativa do suporte ventilatório, exigindo um esforço progressivo do paciente. O desmame deve ser realizado durante o dia, para que o paciente possa repousar durante a noite, evitando deste modo a fadiga muscular respiratória. As técnicas utilizadas são: Abrupto, tubo “T”, CPAP, SIMV, PS.

Técnica Abrupto

Este método é realizado em doentes com pouco tempo de ventilação mecânica, que não apresentam complicações pulmonares e com condições clínicas e gasométricas estáveis a baixa dependência de suporte. (Borges et al, 1999). Caso resida dúvida da capacidade respiratória voluntária deve- se realizar teste em tubo T ou pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) por 30min, continuando o doente sem grandes alterações: extubar. Este teste pode ser realizado em qualquer outro método de desmame em que existir insegurança da possibilidade de extubação (Borges et al, 1999)

Técnica com tubo “T”
O tubo “T” é utilizado nas interrupções rápidas ou decrescentes do suporte ventilatório, em que o oxigênio suplementar é administrado através de um tubo “T”. O paciente deve ser continuamente monitorado, por no mínimo 20 a 30 minutos com oximetria de pulso e avaliação de sistema de fadiga respiratória. Se apresentar boa tolerância por uma ou duas horas, a extubação poderá ser feita..

Técnica com CPAP
O CPAP é utilizado no desmame com o objetivo de melhorar a capacidade residual funcional (CRF) e a PaO2 e diminuir o shunt pulmonar. Como proposta de ventilação não invasiva oferecida por máscara, tem como vantagem amenizar os efeitos deletérios da retirada do tuboendotraqueal, garantindo maior conforto e diminuição da ansiedade, porém o alto fluxo e a máscara aderida à pele, podem provocar incômodo e até intolerância pelos pacientes (Borges et al, 1999).

Técnica com Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)
A SIMV é uma técnica que permite um esforço gradual da musculatura respiratória. O desmame ocorre pela redução gradual da FR de 1rpm a 3rpm.( COSTA,1999) Para Azeredo(2002) o desmame com SIMV ocorre a partir do ajustamento da FR em torno da metade da utilizada quando em ventilação assistido- controlada (10 +ou – 2 irpm). A freqüência respiratória deve ser reduzida gradativamente entre 2 a 4 ciclos por minuto, de ac ordo com a tolerância do paciente.Aqueles que permanecerem duas horas com freqüência respiratória mecânica menor que 5 irpm,sem sinais de desconforto respiratório e sem preencher os parâmetros de retorno para ventilaçãomecânica, devem ser extubados, quando presentes os critérios de extubação.

Técnica com Suporte Pressórico (PS)

Segundo Costa(1999), a ventilação com suporte pressórico (PS) é uma modalidade em que o suporte pressórico diminui o trabalho da musculatura respiratória, diminui o consumo de O2 e a fadiga dos músculos inspiratórios e proporciona uma readaptação aos esforços de forma gradativa. Inicia –se a PS geralmente com 18 +ou – 4 cmH2O, tentando manter a FR< 30 irpm e o VC > 5 ml/ Kg. A pressão de suporte deve ser reduzida gradativamente em 2 a 4 cmH2O, de acordo com a tolerância do paciente, evitando FR > 35 irpm. Após permanecer por duas horas em PS de 7 cmH2O, sem sinais de desconforto respiratório e sem preencher os parâmetros de retorno para ventilação mecânica, podemos extubar o paciente, caso os critérios para extubação estejam presentes. (AZEREDO,2002)

Técnica com Pressão Negativa

A ventilação por pressão negativa (VPN) é um tipo de ventilação em que a superfície do tórax é exposta a pressão subatmosférica durante a inspiração.Segundo COSTA (1999), os fatores que podem levar ao insucesso do desmame são hipoxemia, fadiga muscular respiratória, atrofia muscular, endocrinopatias, acidose respiratória,hiperinsuflação pulmonar, disfunção diafragmática por lesão do nervo frênico e fatores emocionais.

Segundo Costa(1999), a ventilação com suporte pressórico (PS) é uma modalidade em que o suporte pressórico diminui o trabalho da musculatura respiratória, diminui o consumo de O2 e a fadiga dos músculos inspiratórios e proporciona uma readaptação aos esforços de forma gradativa. Inicia –se a PS geralmente com 18 +ou – 4 cmH2O, tentando manter a FR< 30 irpm e o VC > 5 ml/ Kg. A pressão de suporte deve ser reduzida gradativamente em 2 a 4 cmH2O, de acordo com a tolerância do paciente, evitando FR > 35 irpm. Após permanecer por duas horas em PS de 7 cmH2O, sem sinais de desconforto respiratório e sem preencher os parâmetros de retorno para ventilação mecânica, podemos extubar o paciente, caso os critérios para extubação estejam presentes. (AZEREDO,2002)

DESMAME DIFÍCIL

Segundo Azeredo (2002), o desmame difícil, observado em pacientes que apresentam longa permanência em ventilação mecânica(acima de 2 ou 3 semanas), associado a repetidos insucessos na retirada do suporte ventilatório, constitui uma minoria (aproximadamente 20%)problemática dentro de uma Unidade de Terapia Intensiva. Geralmente são portadores deDPOC grave, doenças neuromusculares ou apresentam disfunção de múltiplos órgãos

Interrupção da ventilação mecânica

O termo interrupção da ventilação mecânica refere-se aos pacientes que toleraram um teste de respiração espontânea e que podem ou não ser elegíveis para extubação. O teste de respiração espontânea (método de interrupção da ventilação mecânica) é a técnica mais simples, estando entre as mais eficazes para o desmame. É realizado permitindo-se que o paciente ventile espontaneamente através do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em forma de “T”, com uma fonte enriquecida de oxigênio, ou recebendo pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5 cm H2O, ou com ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7 cm H2O.

Extubação e decanulação

Extubação é a retirada da via aérea artificial. No caso de pacientes traqueostomizados, utiliza-se o termo decanulação. Denomina-se reintubação ou fracasso de extubação, a necessidade de reinstituir a via aérea artificial. A reintubação é considerada precoce quando ocorre em menos de 48 h após a extubação (ou decanulação).

Fonte:
http://www.rogerioultra.com.br/rogerioultra.com.br/ler.php?map=9
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572007000300010&lang=pt
http://www.concursoefisioterapia.com/2011/09/complicacoes-durante-o-ato-de-intubacao.html
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132007000800008
(http://pt.scribd.com/doc/55303373/146