Passo-a-passo para o Atendimento da Paragem Cardiorrespiratória (PCR) no Hospital

Confira as principais atualizações feitas nas Diretrizes de 2015 da American Heart Association para Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE).

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)

Assim como no tratamento da SEPSIS tempo é VIDA, no tratamento da PCR, tempo é CÉREBRO! Você sabia que a partir de 2 minutos de PCR, o paciente começa a apresentar lesões cerebrais? A atuação rápida e eficaz da equipe de enfermagem e multidisciplinar é crucial para aumentar a sobrevida do paciente e para reduzir os riscos de sequelas.

DEFINIÇÃO

• Cessação abrupta das funções cardíaca, respiratória e cerebral.

• São sinais clínicos da PCR:
  • Inconsciência;
  • Ausência de pulso;
  • Ausência de movimentos ventilatórios (apneia) ou respiração agônica (gasping).
• É determinada por quatro ritmos cardíacos: assistolia, atividade elétrica sem pulso (AESP), fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular (TV) sem pulso⁽¹⁾.

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS:

• 35% das mortes no Brasil são por causas cardiovasculares, resultando em 300 mil óbitos/ano(DataSUS)⁽²⁾;
• Nenhuma situação clínica supera a prioridade de atendimento da parada cardiorrespiratória (PCR), em que a rapidez e a eficácia das intervenções adotadas são cruciais para melhor resultado do atendimento⁽²⁾.

CAUSAS:

5 H

• Hipovolemia;
• Hipóxia;
• Hipotermia;
• Hipercalemia e Hipocalemia;
• H+ acidose metabólica⁽³⁾.

5 T

• Tamponamento cardíaco;
• Pneumotórax hipertensivo;
• Tromboembolismo pulmonar;
• Trombose de coronária;
• Tóxico⁽³⁾.

SEQUÊNCIA DE ATENDIMENTO NA PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR) 

• O atendimento da PCR é descrito na literatura como Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP), que compreende uma sequência de manobras e procedimentos destinados a manter a circulação cerebral e cardíaca, e garantir a sobrevida do paciente⁽⁴⁾.

• As Diretrizes da American Heart Association (AHA) 2015, propõe novas recomendações sobre a Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE). Uma das alterações, foi a utilização de “Cadeias de Sobrevivência” distintas para pacientes que sofrem uma PCR no ambiente intra ou extra-hospitalar. Essa alteração aconteceu devido as diferenças existentes nos processos até que os pacientes sejam encaminhados à unidade de cuidados intensivos, onde serão fornecidos os cuidados pós-PCR⁽⁴⁾.

1. VIGILÂNCIA E PREVENÇÃO

• Pacientes no ambiente hospitalar dependem de um sistema de vigilância adequado a fim de prevenir a PCR, mas, caso a PCR ocorra, é preciso uma interação harmoniosa dos vários departamentos e serviços da instituição e de um time multidisciplinar de profissionais, que inclua médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, entre outros (time de resposta rápida)⁽⁴⁾.

• A nova diretriz preconiza o acionamento imediato do time de resposta rápida na iminência de pacientes com deterioração clínica aguda, com o objetivo de prevenir a PCRIH. Acredita-se que equipes treinadas na complexa coreografia da ressuscitação pode diminuir a ocorrência de uma PCIH e caso ocorra, aumenta a chance de um melhor desfecho no atendimento da PCR⁽⁴⁾.

2. RECONHECIMENTO E ACIONAMENTO IMEDIATO DO SERVIÇO MÉDICO DE EMERGÊNCIA

O profissional de saúde deve reconhecer a PCR:

• Avalie a responsividade: Chame o paciente pelo nome!
• Avalie a respiração e pulso simultaneamente por 10 segundos.
• Em caso de detecção de ausência de responsividade, respiração (ou gasping) e pulso, solicite a outro profissional, de forma clara e objetiva, que:
  • Acione a equipe médica;
  • Traga o carro de emergência;
  • Traga o desfibrilador/DEA.

Geralmente, a instituição possui um protocolo para o acionamento da equipe médica ou time de resposta rápida, um sistema de alerta imediato, por exemplo⁽⁴⁾.

• Após os comandos, iniciar imediatamente a Sequência de Atendimento C – A – B:
  • C: Compressões torácicas de alta qualidade;
  • A: Vias aéreas – abrir vias aéreas;
  • B: Boa ventilação – garantir via aérea avançada⁽⁴⁾.

3. RCP IMEDIATA DE ALTA QUALIDADE

• Após o acionamento do serviço médico, deve-se iniciar as compressões torácicas e ventilação em todos os pacientes adultos com PCR, seja por causa cardíaca ou não cardíaca⁽⁴⁾.

3.1. Compressões Torácicas de Alta Qualidade:

• Com as mãos sobre a metade inferior do esterno (região hipotenar), sem flexionar os cotovelos;
• Frequência: 100 a 120 compressões/ minuto;
• Profundidade: mínima de 2 polegadas (5 cm) e máximo 2,4 polegadas (6 cm);
• Permitir retorno total do tórax após cada compressão. Não apoiar-se sobre o tórax entre as compressões;
• Minimizar as interrupções nas compressões. Não interromper as compressões por mais de 10 segundos;
• Colocar a prancha rígida embaixo do tórax do paciente, assim que disponível⁽⁴⁾.

3.2. Relação Ventilação-Compressão adequada:

• Sem via aérea avançada:
  • Realizar abertura de vias aéreas;
  • Ventilação numa relação: 30:2, ou seja, 30 compressões: 2 ventilações (até a garantia de uma via aérea avançada);
• Com via aérea avançada:
  • Compressões contínuas a uma frequência 100 a 120/ minuto e 1 ventilação a cada 6 segundos (10 respirações por minuto)⁽⁴⁾.

4. RÁPIDA DESFIBRILAÇÃO

• Assim que chegar o Desfibrilador Externo Automático (DEAs/DAEs): Verificar o ritmo;
• Em caso de ritmo chocável (Fibrilação Ventricular ou Taquicardia Ventricular sem Pulso):
  • Aplique 1 choque;
  • Reinicie a RCP por 2 minutos até o DEA avisar sobre a verificação do ritmo;
  • Continue até que o Suporte Avançado de Vida assuma ou a vítima se movimente.
• Em caso de ritmo não chocável:
  • Reinicie a RCP por 2 minutos, até ser avisado pelo DEA para verificação do ritmo;
  • Continue até que o pessoal do SAV assuma ou até que a vítima se movimente⁽⁴⁾.
• A utilização do DEAs/DAEs no ambiente hospitalar, pode ser considerada para facilitar a desfibrilação precoce (meta de administração de choques em tempo ≤ 3 minutos do colapso), especialmente nas áreas cujo pessoal não esteja capacitado para reconhecer ritmos ou em que o uso de desfibriladores não seja frequente. O DEA pode ser utilizado pelo Enfermeiro ou pela equipe de enfermagem sob sua supervisão, na presença ou ausência do profissional médico, conforme previsto no protocolo de Suporte Básico de Vida⁽¹⁾.

• Em alguns hospitais, não encontra-se disponível o DEA, somente o desfibrilador manual, e, nesse caso, necessita que a equipe médica esteja disponível 24 horas, tendo em vista que é um procedimento privativo do profissional médico e segundo Parecer Técnico n. 0001/2012 do COREN-ES: “[…] não é atribuição do enfermeiro o uso do desfibrilador manual dentro do ambiente intra-hospitalar […]”⁽¹⁾.

• É essencial que a equipe de enfermagem esteja atualizada e capacitada para a execução dos protocolos da instituição, entendendo suas particularidades, uma vez que um bom atendimento pode determinar a sobrevivência do paciente.

5. SUPORTE AVANÇADO DE VIDA E CUIDADOS PÓS PCR

5.1. SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

• Segundo Tallo e cols. (2012) ‘o SAV engloba recursos adicionais como monitorização cardíaca, administração de fármacos, desfibriladores, equipamentos especiais para ventilação, marcapasso e cuidados após o retorno a circulação espontânea’⁽¹⁾.

• A desfibrilação manual é utilizada no Suporte Avançado de Vida (SAV), em que a equipe multiprofissional está presente, incluindo o Médico, e existe equipamento disponível, preferencialmente desfibrilador manual bifásico. Ladeira (2013) afirma que quando indicado, o choque inicial é aplicado de forma única, na energia máxima do DEA ou do desfibrilador manual disponível (360 J no aparelho monofásico ou 180 a 220 J no aparelho bifásico) ⁽¹⁾.

• Entenda a diferença entre a Desfibrilação e a Cardioversão, que eventualmente causam dúvidas nos profissionais⁽¹⁾:
  • Cardioversão elétrica: procedimento eletivo no qual se aplica o choque elétrico de maneira ‘sincronizada’, ou seja, a descarga elétrica é liberada na onda R, no período refratário da despolarização cardíaca. Está indicada no tratamento de taquiarritmias como a Fibrilação atrial (FA) flutter atrial, taquicardia paroxística supraventricular e taquicardias com complexo largo e com pulso⁽¹⁾.
  • Desfibrilação elétrica: procedimento terapêutico que consiste na aplicação de uma corrente elétrica contínua ‘não sincronizada’ no músculo cardíaco. Esse choque despolariza em conjunto todas as fibras musculares do miocárdio, tornando possível a reversão de arritmias graves como a TV e a FV, permitindo ao nó sinusal retomar a geração e o controle do ritmo cardíaco⁽¹⁾.
• Enquanto o médico assume a responsabilidade quanto ao desfibrilador, estabelecimento de uma via aérea avançada e orientações sobre os medicamentos a serem administrados (dose e frequência), a equipe de enfermagem necessita prestar assistência de forma organizada:
  • Enfermeiro: controle do carro de emergência (preparo das medicações) e do tempo (intervalo entre as medicações e manobras de ressuscitação cardiopulmonar)⁽²⁾;
  • Técnico de enfermagem responsável pelo paciente: à beira leito, administrando as medicações solicitadas pelo médico⁽²⁾;
  • Técnico de enfermagem auxiliar (“dupla): assistência ao médico na execução da compressão torácica e suporte para demais atividades que se fizerem necessárias⁽²⁾;
• O fisioterapeuta realiza os cuidados com a via aérea e ventilação (AMBU/ventilador mecânico), conforme orientação médica⁽²⁾.

Medicamentos mais utilizadas na PCR⁽³′⁴⁾:

• Epinefrina – vasopressor para ressuscitação, pode ser utilizada logo após o início da PCR devido a um ritmo não chocável;
• Lidocaína e Amiodarona – ambas são indicadas para evitar recorrência da fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso;
• Difosfato de Adenosina – A adenosina é recomendada como segura e potencialmente eficaz para o tratamento e o diagnóstico inicial da taquicardia de complexo largo monomórfica regular indiferenciada. (2010)
• Beta bloqueadores – indicada para tratamento pós-PCR por FV ou TVSP, pois está relacionado com maior probabilidade de sobrevivência. No entanto, devem ser avaliados caso a caso, pois podem ocasionar uma grave instabilidade hemodinâmica, exacerbar a bradiarritmia e insuficiência cardíaca. Alguns pacientes que já eram cardiopatas e faziam uso de Beta-bloqueadores antes, pode ser indicado manter a prescrição para melhor prognóstico.

É importante salientar que as drogas vasoativas são de suma importância para o sucesso na RCP, mas, para que o paciente não tenha uma nova PCR, é preciso reverter a causa da PCR com medicamentos específicos. Por exemplo, hipocalemia, com reposição de potássio. Por isso, faz-se necessário que a equipe conheça a evolução clínica de cada paciente para que consiga atuar com segurança, aumentando a chance de sobrevida do paciente.

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Outra intervenção:

• RCP extracorpórea: pode ser considerada entre determinados pacientes com PCR que não tenham respondido à RCP convencional inicial, em ambientes em que se possa implementá-la. Alguns estudos mostraram melhora da sobrevivência, com bons desfechos neurológicos. Como a ECPR requer muitos recursos e é cara, considere-a apenas quando o paciente tiver uma probabilidade razoavelmente alta de benefícios, como em casos que o paciente espera por um transplante cardíaco⁽⁴⁾.

Novo parâmetro para identificação do fracasso na ressuscitação:

• ETCO2: Se após 20 minutos de RCP, o paciente intubado não conseguir obter um ETCO2 superior a 10 mmHg por capnografia, pode ser um indicativo de fracasso na reanimação, mas esse parâmetro não pode ser utilizado de forma isolada para interromper os esforços de ressuscitação. Lembrando que somente o médico pode indicar a parada da reanimação, no entanto, cabe a todos os profissionais participantes avaliarem juntos⁽⁴⁾.

5.2. Cuidados pós-PCR

• Principais objetivos iniciais e subsequentes dos cuidados pós-PCR:
  • Otimizar a função cardiopulmonar e a perfusão de órgãos vitais após o RCE;
  • Transportar/transferir para um hospital apropriado ou UTI com completo sistema de tratamento pós-PCR;
  • Identificar e tratar SCAs e outras causas reversíveis;
  • Controlar a temperatura para otimizar a recuperação neurológica;
  • Prever, tratar e prevenir a disfunção múltipla de órgãos. Isto inclui evitar ventilação excessiva e hiperóxia⁽³⁾.
•  Angiografia: deve ser realizada em caráter de emergência para todos os pacientes que apresentem supradesnivelamento do segmento ST no ECG e para os pacientes hemodinâmica ou eletricamente instáveis sem supradesnivelamento do segmento ST, para os quais haja suspeita de lesão cardiovascular⁽⁴⁾.

• Controle direcionado de temperatura: Todos os pacientes adultos comatosos (sem resposta sensata a comandos verbais) – induzidos ou não – devem ser submetidos ao Controle Direcionado de Temperatura (CDT) pós parada, tendo como meta manter a temperatura entre 32 e 36ºC, durante no mínimo 24 horas, para diminuir o risco de danos neurológicos. Após uma PCR o paciente tem uma limitação de oxigênio em órgãos nobres, com a diminuição da temperatura, diminui o metabolismo e o consumo de oxigênio, possibilitando um melhor desfecho neurológico⁽⁴⁾.

• Continuação do controle de temperatura além de 24 horas: É aconselhável evitar a febre em pacientes comatosos após o CDT, para evitar danos neurológicos⁽⁴⁾.

• Metas hemodinâmicas após Ressuscitação:
  • PA sistólica ideal: acima de 100 mmHG (associado a uma melhor recuperação)⁽⁴⁾;
  • É aconselhável evitar e corrigir imediatamente PA sistólica menor que 90 mmHg e PAM menor que 65 mmHg durante os cuidados pós parada, pois a hipotensão está associada ao aumento da mortalidade e à redução da recuperação funcional⁽⁴⁾;
  • Nenhuma constatação ou exame pode prever com 100% de certeza, a recuperação neurológica após a PCR. Após o desaparecimento dos efeitos da hipotermia e dos medicamentos, provavelmente os exames (ECG, TC, RM, reflexo pupilar, etc) fornecerão uma previsão precisa do desfecho⁽⁴⁾.
• Prognóstico pós PCR:
  • A avaliação do prognóstico de um desfecho neurológico ruim, por meio de exame clínico em pacientes não tratados com CDT é de no mínimo 72 horas após a PCR, podendo ser ainda maior se houver suspeita de que ainda haja efeito residual da sedação, podendo confundir o exame clínico⁽⁴⁾;
  • Em pacientes tratados com CDT, em que a sedação ou paralisia possa confundir o exame clínico, é aconselhável aguardar até 72 horas após o retorno à normotermia para só então prever o desfecho⁽⁴⁾.
• Doação de órgãos:
  • Todos os pacientes ressuscitados de uma PCR, mas que evoluem para morte ou morte cerebral, devem ser avaliados como potencial doador de órgãos, especificamente de rim ou fígado, em ambientes onde haja programa de rápida obtenção de órgãos⁽⁴⁾.

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Referências bibliográficas:

⁽¹⁾ Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Parecer COREN-SP 26/2013 – CT PRCI n° 100.501 e Ticket n° 277.654, 284.557, 287.513, 290.344, 295.869. [on line]. Ementa: Cardioversão, Desfibrilação e Uso do DEA.  Aprovado em 29/05/2013 na 28ª. Reunião da Câmara Técnica. Disponível em: http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2013_26.pdf

⁽²⁾  Ladeira JP. Ressuscitação cardiopulmonar. In: Martins HS, Brandão Neto RA, Scalabrini Neto A, Velasco IT. Emergências clínicas: abordagem prática. 3 ed. São Paulo: Manole; 2007. P. 3-17.

⁽³⁾ American Heart Association. Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE.  [on line]. Edição em português: Hélio Penna Guimarães, MD, FACP, FAHA, et al.  Disponível em: http://www.heart.org/idc/groups/heart-public/@wcm/@ecc/documents/downloadable/ucm_317343.pdf

⁽⁴⁾ American Heart Association. Destaques da American Heart Association 2015. Atualização da Diretrizes de RCP a ACE.  [on line]. Edição em português: Hélio Penna Guimarães, FAHA, Equipe do Projeto de Destaques das Diretrizes da AHA.  Disponível em: https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-Portuguese.pdf

Fonte: http://www.enfermeiroaprendiz.com.br/