A escala FOUR: nova escala de coma

A Escala Four (Full Outline of Unresponsiveness) é uma escala de coma que foi criada pelo Dr. Eelco FM Wijdicks. Essa Escala foi originalmente testada com pacientes de consciência anormal das UTIs do Hospital São Marys da Mayo Clinic, durante um período de 1 ano a partir de 01 de maio de 2007, a 30 de abril de 2008. A finalidade do médico foi criar um sistema capaz de superar as limitações encontradas na Escala de Coma de Glasgow, destacando a incapacidade desta de identificar mudanças sutis na alteração do nível de consciência.

A Escala FOUR é capaz de detectar condições do estado vegetativo que a Escala de Coma de Glasgow não detecta, como a medição de reflexos do tronco cerebral, determinação de abertura dos olhos, espectro de respostas motoras e presença de ritmos anormais de respiração e um estímulo respiratório. A Escala Four não inclui resposta verbal, sendo mais útil para avaliação de pacientes criticamente doentes que foram submetidos a intubação.  Essa escala também é capaz de detectar condições, tais como a síndrome de encarceramento e o estado vegetativo, que não são detectados pela Escala de Coma de Glasgow.

A escala FOUR avalia quatro parâmetros: resposta ocular, resposta motora, resposta de tronco e respiração.

Wijdicks ensina que para a resposta ocular é possível diferenciar o paciente em estado vegetativo (abertura ocular, mas não há acompanhamento de movimentos) e síndrome locked-in (abertura ocular, pisca e acompanha movimentos externos). Ao avaliar a resposta dos olhos têm-se que: E4 indica pelo menos três movimentos voluntários em resposta aos comandos do examinador (por exemplo, pedindo ao paciente para olhar para cima, olhar para baixo e piscar duas vezes). Se os olhos do paciente estão fechados, o examinador deve abri-los e observar se eles acompanham o movimento do dedo do examinador. Se um dos olhos é afetado por trauma ou edema da pálpebra, pode ser utilizada a resposta do olho saudável sozinho. Se não houver movimentos horizontais, deve-se observar se há movimentos verticais. E3 indica a ausência de qualquer movimento de seguimento com os olhos abertos. E2 indica a abertura dos olhos em resposta a um som alto, e E1 corresponde à abertura dos olhos em resposta a um estímulo doloroso. E0 indica que não há abertura dos olhos, mesmo depois de um estímulo doloroso.

Sobre a resposta motora, Wijdicks afirma ser possível demonstrar se o paciente está em estado de alerta, a qual é avaliada preferencialmente nas extremidades superiores. O teste realizado serve para determinar se o paciente é capaz primeiro para elevar o polegar e simultaneamente flexionar seus dedos, cerrando os punhos ou estender apenas o seu dedo indicador e médio (sinal de V). Se o paciente é capaz de fazer isso, é classificado como M4. Se apenas a resposta do paciente é a localização da dor, eles são classificados como M3. Se ele demonstra uma flexão em resposta à dor é classificada como M2; resposta extensora como M1 e uma completa falta de resposta ou de estado mioclônico generalizado é classificada como M0. Através desses sinais, o avaliador percebe se o paciente apresenta alterações cerebrais graves, como por exemplo, status epilepticus (IYER et al., 2009) mioclonais (persistente, segmentar, arrítmico e movimentos jerklike) e mau prognóstico em pacientes que saíram do coma após ressuscitação cardíaca.

Segundo Wijdicks, os reflexos do tronco cerebral a serem testados são a pupila e reflexos da córnea. O reflexo corneano é testado pela aplicação de dois ou três gotas de solução salina estéril a partir de uma distância de 4 a 6 polegadas (para minimizar traumas na córnea como resultado de exames repetidos). Cotonetes também pode ser usado. Quando os dois reflexos (puplilar e corneano) estão ausentes, o reflexo da tosse também é testada. B4 indica a presença de reflexo pupilar e reflexos da córnea. B3 indica que um das pupilas está dilatada e fixa. B2 indica a ausência de um dos  dois reflexos. B1 corresponde a ausência de ambos os reflexos. B0 indica que todos os reflexos estão ausentes, incluindo o reflexo da tosse. O componente reflexo de tronco avalia mesencéfalo e medula ablonga em diversas combinações.

Wijdicks apresenta para a respiração o seguinte: os pacientes não intubados com um padrão de respiração normal são classificados como R4, os pacientes não intubados com um padrão de respiração de Cheyne-Stokes, como R3 e os pacientes não intubados com um padrão irregular de respiração como R2. Pacientes sob ventilação mecânica são classificados em R1 se respirar acima da taxa de ventilação mecânica (o que indica que o centro respiratório ainda está trabalhando) e R0 se eles estão respirando na mesma frequência de ventilador ou tem apneia. Respiração Cheyne-Stokes e irregular pode indicar alterações de tronco. Em pacientes intubados a escala FOUR avalia o padrão respiratório (IYER et al., 2009).

Full Outline Unresponsiveness (FOUR) escore, Adaptada, AKAVIPAT et al., 2011.

Resposta ocular

4 = Pálpebras abertas, rastreamento ou pisca ao comando

3 = Pálpebras abertas mas não pisca ao comando

2 = Pálpebras fechada mas abre ao comando de voz

1 = Pálpebras fechadas mas abre ao estímulo a dor

0 = Pálpebras fechadas mesmo com estímulo a dor

Resposta Motora

4 = Polegar para cima, uma lista ou sinal de paz

3 = Localização da dor

2 = Flexão em resposta a dor

1 = Extensão em resposta a dor

0 = Não responde a dor ou status mioclonais generalizado

Reflexo de Tronco

4 = Reflexos papilar e da córnea presentes

3 = Uma pupila dilatada e fixa

2 = Reflexo papilar ou da córnea ausente

1 = Reflexo papilar e da córnea ausente

0 = Ausência de reflexo papilar, da córnea e tosse

Respiração

4 = Não intubado, padrões respiratórios regulares

3 = Não intubado, padrões respitaórios de Cheyne-Stokes

2 = Não intubado, padrões respiratórios irregular

1 = Respiração acima da taxa de ventilação

0 = Respiração na taxa de ventilação ou apneia

Através dos estudos, pode-se inferir que a pontuação da Escala FOUR é fácil de usar e fornece detalhes mais neurológicos do que a pontuação Glasgow, em parte porque inclui reflexos do tronco cerebral. Outra vantagem é que ele permite que diferentes estágios da hérnia e outros distúrbios, tais como síndrome de encarceramento e o estado vegetativo possam ser identificados. Não inclui resposta verbal e, portanto, tem um valor preditivo maior para pacientes em cuidados intensivos. Um estudo recente mostrou que a escala pode ser usada com sucesso por diferentes profissionais de fora do campo das neurociências (Stead LG, 2009).

Embora seja de grande importância na avaliação de distúrbios de consciência, deve-se ressaltar que os instrumentos destinados a avaliar algo tão complexo como a consciência, naturalmente, têm certas limitações. Para alguns autores os itens em uma escala e os valores atribuídos a eles ainda não são capazes de especificar de forma consistente e quantificar em todas as possíveis situações de coma clínicos a medida em que as diversas funções do córtex cerebral relacionadas com o nível de consciência foram afetadas (MUNIZ, 2007).

Tabela retirada do artigo original

REFERÊCIAS
Vivek N. Iyer, MD, Jayawant N. Mandrekar, PhD, Richard D. Danielson, RN, Alexander Y. Zubkov, MD, PhD, Jennifer L. Elmer, RN, and Eelco F. M. Wijdicks, MD, PhD. Validity of the FOUR Score Coma Scale in the Medical Intensive Care Unit. Mayo Clin Proc. Aug 2009; 84(8): 694–701.

BORDINI, Ana Luisa et al . Coma scales: a historical review. Arq. Neuro-Psiquiatr.,  São Paulo ,  v. 68, n. 6, Dec.  2010 .

ALMEIDA, Mayana Silva. PREDITORES DE ÓBITO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEUROLÓGICA: PAPEL DA ESCALA FOUR. Salvador, 2012.