Cuidados de Enfermagem no Traumatismo Crânio encefálico

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Traumatismo Crânio encefálico (TCE) é um grave problema de saúde pública na atualidade. Estima-se que cerca de quinhentas mil pessoas sofram de TCE por ano nos Estados Unidos da América (EUA), sendo que 20% das vítimas terão algumas incapacidades e deficiências, causando sofrimento e transtornos não só para os pacientes, mas para toda a família (PECLAT, 2004).Segundo Melo, Silva, Junior (2004), o TCE começou a ser descrito como importante fator de óbito em suas vítimas a partir de 1682, tomando proporções cada vez maiores, devido ao aumento de sua incidência estar diretamente relacionado com a evolução da humanidade e o desenvolvimento da tecnologia.

Atualmente é a maior causa de morbidade e mortalidade nas comunidades; é a terceira causa mais comum de morte, excedido apenas por doenças cardiovasculares e cancro.

De acordo com Canova et al., (2010), o TCE é definido como qualquer agressão que resulta em lesão anatómica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo e, de um modo geral, encontra-se dividido, de acordo com sua intensidade, em grave,moderado e leve.

É considerado como processo dinâmico, já que as consequências do seu quadro patológico podem persistir e progredir com o passar do tempo.

Existem dois tipos de lesões cranianas: lesão primária e secundária.

Lesão cerebral primária: a lesão encefálica primária ocorre no momento do trauma e correspondem principalmente às contusões cerebrais, as fraturas, lacerações da substância cinzenta e à lesão axonal difusa (LAD). A lesão secundária é determinada por processos iniciados no momento do trauma, mas evidenciada clinicamente algum tempo depois, que ocorrem devido a devido à hipotensão, hipoxemia, hipoventilação, edema cerebral e formação de hematomas. São lesões secundárias: os hematomas intracranianos, o edema cerebral, a lesão cerebral secundária à hipertensão intracraniana e a lesão cerebral isquêmica.

As lesões axonais difusas são secundárias ao cisalhamento (forças aplicadas em sentidos opostos) das fibras mielínicas com degeneração walleriana da bainha de mielina das fibras seccionadas.

Lesão cerebral secundária: as principais lesões secundárias são os hematomas intracranianos, hipertensão Intracraniana (HIC) e Lesão cerebral isquêmica. Os hematomas intracranianos classificam-se em: epidurais, subdurais e intraparenquimatosas.

Mecanismos do Traumatismo Crânio encefálico

Os mecanismos do TCE provocam rupturas na barreira hemato-encefálica permitindo que os componentes plasmáticos atravessem facilmente essa barreira para dentro do tecido neural (edema vasogênico). A hipóxia (injúria secundária) afeta a ATPase sódio/potássio da membrana celular, promovendo acúmulo intracelular de sódio, e o subseqüente fluxo de água para dentro da célula por gradiente osmótico. Logo, o edema citotóxico também ocorre, porém em fase subaguda e/ou crônica. Portanto, o edema vasogênico, acrescido de possíveis áreas localizadas de hemorragias com efeito de massa, são os principais responsáveis pelo surgimento da hipertensão intracraniana.

Sendo assim, no TCE podem surgir elementos como hematomas, contusões, edema, acúmulo de LCR ou aumento de volume intravascular, neste caso, em um primeiro momento podem ocorrer à acomodação intracraniana, elevando a PIC. Em adultos o valor normal de PIC é de 15mmHg sendo que os valores de pressão intraventricular e lombar são iguais com paciente deitado, e dependendo da altura do paciente a pressão lombar pode atingir de 20 a 30 mmHg. (…) O edema cerebral consiste na passagem de água, sódio e proteína no espaço intersticial é formado na substancia cinzenta, podendo acumular-se na substancia branca do cérebro, esse edema pode ser aumentado conforme o aumento da pressão arterial é da temperatura corporal.

Entre as principais causas de TCE estão os acidentes automobilísticos, atropelamentos, acidentes ciclísticos e motociclísticos, mergulho em águas rasas, agressões, quedas e projéteis de arma de fogo.

De maneira geral a gravidade esta relacionada com a intensidade do trauma. Facto relacionado com prognóstico das vítimas de TCE apontou que as alterações neuropsicológicas pós-traumáticas constituem um dos principais fatores que determinam no futuro um grau de independência funcional alcançado e retorno no trabalho, como também o estabelecimento das relações familiares e sociais satisfatórias (AFFONSECA, et al., 2007).

Os cuidados às vítimas de TCE baseiam-se na estabilização das condições vitais do paciente.

O atendimento dá-se por meio do suporte à vida,exigindo agilidade e objetividade no fazer. Nesse sentido, o processo de trabalho molda-se na luta contra o tempo para o alcance do equilíbrio vital (PAI; LAUTERT, 2005).

Nesse cenário, o enfermeiro tem papel fundamental no cuidado oferecido a essas vítimas, pois é necessário que ele esteja apto para obter uma breve história do paciente, realize o exame físico, executando o tratamento imediato, preocupando-se com a manutenção da vida.

Deve aliar sua fundamentação teórica à capacidade de liderança, iniciativa e habilidades assistenciais e de ensino. Precisa ter raciocínio rápido, pois é responsável pela coordenação de uma equipe de enfermagem, sendo parte vital e integrante da equipe de emergência.

Cuidados de Enfermagem

Nas primeiras 48 horas pós TCE a equipe de enfermagem deve estar atenta ao escore de Glasgow, ao padrão respiratório e aos níveis da PIC (normal menor 10 mmHg) já que uma ?elevação da PIC a maior de 20 mmHg em um paciente em repouso, por mais do que alguns minutos, está associada a um aumento significativo da mortalidade; essa atenção da enfermagem permite intervir rapidamente, evitando complicações. 15

A nutrição enteral deve ser iniciada após 48 horas de admissão na UTI, deve-se estar atento à presença de ruído hidroaéreos (RHA) e distensão abdominal. Nos pacientes que apresentarem fraturas de base de crânio, a sondagem nasogástrica ou enteral deve ser feita por via oral e não via nasal, pois podem provocar infecções do tipo meningite e lesões secundárias, para as aspirações deve ser usado o mesmo critério, não realizar aspirações nasal nestes pacientes. Deve-se estar atento à prescrição de soluções, visto que, infusão de soluções contendo dextrose, especialmente dextrose a 5% e água, é contra indicada no tratamento agudo do paciente com TCE, pois favorece o aparecimento de edema cerebral. 2

Podemos elencar os seguintes diagnósticos de enfermagem para pacientes com comprometimento neurológico e especificamente, para o paciente vítima traumatismo crânio encefálico, são eles: capacidade adaptativa intracraniana diminuída; risco de perfusão tissular ineficaz cerebral; padrão respiratório ineficaz; risco de infecção, risco de aspiração, risco de integridade da pele prejudicada; hipertermia; risco de constipação; nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais e dor aguda.16

Apresenta- se a seguir protocolo de avaliação neurológica bem como os cuidados de enfermagem necessários para uma assistência de qualidade ao paciente vitima de trauma:

Protocolo de avaliação neurológica e os cuidados de enfermagem

  • Manter vias aéreas pérvias: quando necessário, aspiração orotraqueal para manter boa oxigenação
  • Manter acesso venoso calibroso ou cateter venoso central, para quantificação da volemia.
  • Realizar balanço hídrico de 6 em 6 horas
  • Imobilização da coluna até descartar trauma raquimedular (colar cervical, prancha rígida e mobilização em bloco)
  • Manutenção de pressão arterial média de 90mmHg
  • Passagem de sonda nasogástrica para descompressão gástrica

Em caso de lesão facial ou trauma de base de crânio (confirmado ou suspeita), é contra-indicada a passagem nasogástrica, devendo ser feita orogástrica.

  • Sonda vesical de demora para controle do balanço hídrico, controle de glicemia capilar na admissão e de 3/3 horas.
  • Se necessidade de bomba de insulina, glicemia capilar de 1/1 hora
  • Manter crânio alinhado e decúbito elevado a 30º
  • Controle da temperatura (manter normotérmico)
  • Se necessário: utilizar antitérmicos ou hipotermia (CPM)
  • Atentar para crise convulsiva e utilizar protetores nas laterais da cama.
  • Proteger os olhos entreabertos aplicando creme protetor ocular (Epitezan®) na pálpebra inferior a cada oito horas (CPM)
  • Cuidados com a pele evitando úlceras por pressão
  • Profilaxia de trombose venosa profunda

 

Fonte PORTAL EDUCAÇÃO (Baseado no texto do Diego Silveira Siqueira) Minuto Enfermagem Sala de Enfermagem

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