Entendendo a Hemodiálise

O procedimento hemodialítico é temido por muitos profissionais e estudantes de enfermagem, devido à sua complexidade técnica.

Vamos a uma definição:

A hemodiálise é um procedimento no qual o sangue do indivíduo sofre um processo de filtração artificial no interior de uma máquina. A hemodiálise é realizada normalmente em um período de 3 a 4 horas diárias e contínuas, e pelo menos três vezes por semana, sendo necessária, especialmente, na vigência de hipervolemia, hipercalemia, hipercalcemia, acidose metabólica, ou sintomas severos de uremia (Marcondes et al., 1979/ Kirby et al., 2000)

A hemodiálise é uma terapia substitutiva no tratamento da insuficiência renal. O que significa isso? Que substituirá, em parte, as funções dos rins.

Funções dos rins:

• Regulação do equilíbrio hidroeletrolítico – regulam e mantem o equilíbrio da água e dos eletrólitos (sódio, potássio, magnésio, etc) no organismo
• Excreção de restos metabólicos – desprezam os restos do processo metabólico (uréia, creatinina, ácido úrico, fósforo, entre outros) – inúteis e prejudiciais (tóxicos) – pela urina
• Excreção de substância bioativas (hormônios, fármacos) – que afetam a função do organismo
• Regulação da pressão arterial – geram substâncias vasoativas que regulam o músculo liso dos vasos periféricos – sistema renina angiotensina
• Regulação da produção de células vermelhas do sangue – produção do hormônio peptídico eritropoietina que estimula a medula óssea a produzir eritrócitos
• Regulação da produção de vitamina D – estimula absorção de cálcio e fósforo, promovendo a mineralização da matriz óssea.
• Gliconeogênese – processo de síntese de glicose e glicogênio a partir de precursores não carboidratos (aminoácidos, lactato, glicerol)

O que é diálise?

A diálise se refere à difusão de partículas dissolvidas de um compartimento líquido para outro através de uma membrana semipermeável. Na hemodiálise, o sangue é um compartimento líquido e o dialisado é o outro. (Hudak&Gallo, 2001)

Na hemodiálise, o dialisado ou “banho”, é uma solução composta de água e os principais eletrólitos. Ele é composto por água limpa, filtrada e produtos químicos. Não é necessário ser um sistema esterilizado pois as bactérias são muito grandes para passar através da membrana semipermeável, tornando o potencial de infecção mínimo.

A água que supre esse sistema deve estar isenta de quaisquer contaminantes. Por esse motivo, é indicado o sistema de tratamento Osmose Reversa. Com isso, evitamos a ocorrência de complicações agudas e crônicas decorrentes da exposição prolongada aos contaminantes da água (cloramina, ferro, alumínio, estrôncio, toxinas bacterianas etc.).

A osmose inversa ou osmose reversa é um processo de separação em que um solvente é separado de um soluto de baixa massa molecular por uma membrana permeável ao solvente e impermeável ao soluto. Isso ocorre ao se aplicar uma grande pressão sobre este meio aquoso, o que contraria o fluxo natural da osmose. Por essa razão o processo é denominado osmose reversa. (wikipedia)

A membrana semipermeável é uma camada fina, porosa, feita de uma celulose ou material sintético.  As dimensões do poro da membrana permitem a difusão de substâncias de peso molecular baixo, como a uréia, creatinina e ácido úrico.

As moléculas de água também são muito pequenas e se movem livremente através da membrana, mas a maioria das proteínas plasmáticas, bactérias e células sanguíneas são demasiado grandes para passar através dos poros da membrana. (Hudak&Gallo, 2001)

A diferença na concentração da substância nos dois compartimentos é denominada gradiente de concentração.

O sangue que contem produtos residuais, tais como uréia e creatinina, flui no compartimento sanguíneo do dialisador, ou rim artificial, que entra em contato com o dialisado, e que não contém uréia e creatinina. É estabelecido um gradiente máximo de modo que as substâncias se movem do sangue para o dialisado. A passagem repetida do sangue através do dialisador em fluxo variável de 200 a 400 ml/min. durante 2 a 4 horas reduz o nível desses produtos residuais a um estado mais normal. (Hudak&Gallo, 2001)

O sistema de rim artificial:

• Remove os subprodutos do metabolismo proteico, tais como uréia, creatinina e ácido úrico;
• Remove a água em excesso, produzindo uma pressão diferencial entre o sangue e o compartimento líquido, consistindo geralmente em pressão positiva no sangue e negativa no compartimento dialisado – processo de ultrafiltração;
• Mantém ou restabelece o sistema tampão do organismo;
• Mantém ou restabelece o nível de eletrólitos no organismo.

 Indicações:

• Insuficiência renal aguda;
• Insuficiência renal crônica;
• Intoxicações medicamentosas e químicas;
• Desequilíbrios hidroeletrolíticos acentuados;
• Síndrome hepatorrenal.

Vias de acesso:

• Cateter Central de Duplo Lúmen – Cateter de Shilley (Acesso Emergência) – o acesso temporário é a inserção percutânea de um cateter em uma grande veia (jugular interna, subclávia). O cateter de duplo lúmem pode ser usado imediatamente depois de uma radiografia de tórax para confirmar a posição adequada do cateter
• Fístula Arterio Venosa – FAV (Acesso Prolongado) – consiste de uma anastomose subcutânea comumente da artéria radial com a veia cefálica ao nível de antebraço ou braço e que apresenta maior durabilidade e maior segurança (Daugirdas, 1996:63)
• Auto-enxertos – alternativa utilizada quando não existem veias adequadas para a criação de uma FAV. A alternativa é usar uma porção da veia safena do próprio paciente e transplantá-la para outra extremidade. Os auto-enxertos não são utilizados, frequentemente, pois estão disponíveis enxertos sintéticos
• Enxertos sintéticos – são utilizados para pacientes com vasos sanguíneos inadequados ou para fístulas estenosadas ou que apresentem aneurisma. O enxerto de material sintético é anastomosado entre uma artéria e uma veia. Depois do período de cicatrização é utilizado da mesma maneira que a FAV

Avaliação Pré-diálise:

• Diagnóstico
• Fase da doença
• Outros problemas de saúde
• Equilíbrio hidroeletrolítico
• Resultados de exames laboratoriais
• Outros dados clínicos
• Estado emocional

Possíveis complicações:

• Desequilíbrios hídricos: hipervolemia, hipovolemia, hipotensão, hipertensão, síndrome do desequilíbrio da diálise (grupo de sintomas sugestivos de disfunção cerebral – náuseas, vômitos, cefaleia, agitação, confusão mental até convulsões)
• Desequilíbrios eletrolíticos: alterações de sódio, potássio, bicarbonato, cálcio, fósforo e magnésio)
• Sangramentos: por doença subjacente como úlcera ou gastrite ou resultado de anticoagulação excessiva
• Infecção: o paciente urêmico tem resistência diminuída à infecção – resposta imunológica diminuída

Complicações

Segundo Rodrigues (2005) as complicações mais frequentes, em ordem decrescente de frequência nas diálises são:

• Hipotensão (20%-30%)
• Câimbras (5%-20%)
• Náuseas e vômitos (5%-15%)
• Cefaléia (5%)
• Dor torácica (2%-5%)
• Dor lombar (2%-5%)
• Prurido (5%)
• Febre e calafrios (< 1%)

As complicações menos comuns, mas que podem levar o paciente à morte incluem:

• Síndrome do desequilíbrio
• Arritmias
• Reações de hipersensibilidade
• Hemorragia intracraniana
• Convulsões
• Hemólise
• Embolia gasosa

Problemas com equipamentos:

• Fluxo inadequado do dialisado: não prejudica o paciente, mas compromete a eficiência da diálise.
• Concentrado do dialisado: alterações súbitas de concentração podem levar à lesão de hemácias e distúrbios cerebrais.
• Temperatura: As temperaturas muito baixas podem ocasionar calafrios e espasmos musculares e as temperaturas elevadas podem ocasionar febre, desconforto e hemólise.
• Fluxo sanguíneo: uma pressão de fluxo elevado indica problema na linha de sangue venoso, um coágulo no cateter ou uma veia coagulada, enquanto que uma pressão de fluxo baixa reflete uma obstrução do fluxo de sangue do paciente, espasmo arterial, coagulação, deslocamento de uma agulha da fístula ou queda na pressão arterial
• Vazamento de sangue: um detector de vazamentos de sangue é avaliado quando o efluxo do dialisado não é visível como um sistema de passagem única. A diálise é interrompida nos casos de vazamentos macroscópicos.
• Embolia aérea: o ar pode penetrar na circulação do paciente através de uma tubulação sanguínea defeituosa, conexões errôneas com a linha sanguínea, recipientes de líquido intravenoso aberto ou deslocamentos acidental da agulha arterial.

Peso seco

O peso seco é o peso ideal, com o qual o paciente sente-se bem, sem edemas, com pressão arterial normal, com exames de avaliação do pulmão e do coração normais. Este peso deve ser atingido ao término de cada sessão de hemodiálise.

Hemodiálise na UTI

Alguns pacientes realizam esse procedimento na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), pois dentre os diferentes serviços de emergência e cuidados intensivos prestados por essa unidade, um deles é o processo de hemodiálise.

A hemodiálise em UTI é indicada para indivíduos que apresentam estados graves de descompensação hidroeletrolítica e edema pulmonar, além de estágios avançados de uremia que, se não tratados imediatamente, podem levar à morte. (Barbosa et al, 2012)

As Unidades de Terapia Intensiva têm uma incidência elevada de Insuficiência Renal Aguda, podendo, em alguns casos, chegar a 23%. A mortalidade é alta, especialmente nos casos em que há necessidade de diálise, com índices que variam de 37% a 88%. (Costa et al, 2003)

A UTI, por ser um ambiente propício à infecções, exige a utilização de técnica asséptica em todos os cuidados, como: cateterizações, venopunções, curativos, aspiração traqueal, manutenção da fístula, entre outros, evitando infecções.

É de extrema importância a atuação do enfermeiro na supervisão e desenvolvimento desta prática, na monitorização do paciente (estado geral, valores hemodinâmicos), e na realização da sistematização da assistência de enfermagem, detectando e prevenindo possíveis complicações, além do monitoramento do equipamento de hemodiálise e treinamento da equipe.