Usando a escala FOUR Score para avaliar pacientes em coma

Avaliar um paciente que não responde de forma significativa e consistente pode ser um desafio. Algumas ferramentas de pontuação de coma são complexas, enquanto outras não promovem uma avaliação abrangente do nível de consciência do paciente.

A Glasgow Coma Scale (GCS) – a ferramenta mais utilizada – cai na segunda categoria. Não permite o exame do nervo craniano ou ajuda a determinar se o paciente está “bloqueado” (consciente, mas incapaz de responder, exceto por piscar ou rastrear). Além disso, pode dar uma imagem enganosa do estado cognitivo de um paciente intubado.

O GCS tem três componentes – abertura do olho, resposta verbal e resposta do motor. O examinador classifica cada componente individualmente e, em seguida, totaliza as três pontuações para obter a pontuação geral (que, em muitos casos, é a única pontuação documentada). A pontuação mais baixa possível para qualquer componente é 1, indicando falta completa de resposta. A maior pontuação possível varia; Para a abertura do olho, é 4; para resposta verbal, 5; para a resposta motora, 6. Significativamente, os pacientes intubados sempre pontuação 1 na resposta verbal – mesmo se eles são capazes de comunicar suas necessidades.

O GCS sofreu inúmeros desafios, todos eles mal sucedidos. Algumas escalas alternativas não têm a simplicidade do GCS, enquanto outras exigem uma avaliação neurológica completa, o que é impraticável para uma avaliação rápida da profundidade do coma.

Movendo-se para além de Glasgow
Alguns profissionais identificaram a necessidade de uma escala de coma facilmente usada que fosse mais abrangente do que o GCS e promoveu uma comunicação clara entre os cuidadores. Para atender a esses critérios, o neuro-intensivista Dr. Eelco Wijdicks desenvolveu a escala FOUR ( F ull O utline of U n R esponsiveness).

Fácil de aprender e usar, o FOUR Score fornece uma ferramenta padrão para comunicar claramente o nível de responsividade do paciente. Tem quatro componentes: resposta dos olhos, resposta do motor, reflexos do tronco encefálico e respiração. (Para lembrá-los, usamos a sigla EMBR.) O examinador avalia cada componente em uma escala de 0 a 4, com 0 significando falta total de resposta e 4 indicando uma resposta normal ou esperada. Cada componente é marcado individualmente – por exemplo, E4, M3, B4 ou R1; os quatro componentes não são totalizados.

• Para testar a resposta ocular, o examinador avalia a abertura e o rastreamento do olho do paciente. A avaliação do rastreamento pode revelar uma síndrome “bloqueada”, que de outra forma pode ser detectada por mais de uma semana.
• Para testar a resposta do motor, o examinador pede ao paciente que faça um punho ou que dê um “polegar para cima”, uma vitória ou um sinal de paz. Um paciente que é capaz de realizar essas ações pode traduzir a compreensão cognitiva de um comando em uma resposta motora. (Os testes de resposta do motor são superiores ao aperto de mão tradicional, que é facilmente confundido com um simples reflexo de aperto).
• Para testar os reflexos do tronco encefálico, o examinador verifica a resposta pupilar do paciente, a resposta da córnea e o reflexo da tosse. (Para reduzir o risco de danos na córnea, uma gota de solução salina é instilada no olho). O teste de reflexo do tronco encefálico (não incluído no GCS) pode promover o reconhecimento precoce da progressão para a morte cerebral, possivelmente ajudando a evitar o desastre. Quando essa progressão não pode ser prevenida, o reconhecimento precoce pode ajudar a família a se preparar para a morte iminente do paciente e começar a considerar a possível doação de órgãos.

Testando a respiração com o FOUR Score
Muitos pacientes neurológicos criticamente doentes necessitam de intubação durante a fase aguda de lesão ou doença – e usar o GSC em um paciente intubado é difícil. Mas com o FOUR Score, o componente de respiração leva em consideração se o paciente está intubado. Os pacientes intubados podem receber uma pontuação de 0 ou 1, dependendo se eles estão respirando ou acima da taxa de ventilação predefinida.

Para ter uma melhor idéia da vantagem da FOUR Score com pacientes intubados, imagine que seu paciente intubado abra seus olhos quando entra na sala e segue você pela sala com os olhos. Embora ela não possa mover o lado esquerdo, ela pode dar o sinal de “polegar para cima” e o sinal de paz e pode fazer um punho quando você pede para ela. Ela também pode se comunicar por escrito. Suas pupilas são iguais e reativas à luz, e seus reflexos corneanos são rápidos bilateralmente. Sua freqüência respiratória é 12; a taxa de ventilação predefinida é 8. Então você daria a ela uma QUARTA Pontuação de E4, M4, B4, R1.

Por outro lado, se você usou o GCS para avaliá-la, você lhe daria uma pontuação total de 11 (E4, V1, M6) – e você teria uma impressão mais nítida de seu status cognitivo porque o GCS exige que você Dê a todos os pacientes intubados um “1” para resposta verbal.

Validando o FOUR Score
Para validar o Four Score, a UTI de Neurociência Clínica Mayo em Rochester, Minnesota realizou um estudo de 120 pacientes. Os neuro-intensivistas, os enfermeiros de neurologia experientes e os residentes de neurologia marcaram de forma independente os pacientes tanto no FOUR Score quanto no GCS; Os dados foram analisados ​​para demonstrar confiabilidade inter-avaliadora.

Os resultados mostraram que, em muitos casos, o FOUR Score se mostrou superior ao GCS na determinação do nível de falta de resposta, identificando a síndrome de “lock-in” e prevendo a mortalidade hospitalar. No estudo, 34 pacientes obtiveram 3 (o menor pontuação possível) no GCS; usando o FOUR Score para avaliar esses pacientes apresentou uma maior distribuição de pontuação, o que proporcionou mais detalhes sobre a profundidade do coma.

Estudos adicionais estão em andamento para investigar a validade do FOUR Score em configurações diferentes de uma UTI de neurociência e com médicos e enfermeiras menos experientes na realização de exames neurológicos e usando escalas de classificação de coma.

Futuro de QUATRO Pontuação
Na Mayo, usamos o FOUR Score eo GCS em conjunto com exames de nervo craneal, motor e sensorial para avaliar e comunicar a função neurológica de um paciente. (Nós não podemos usar o FOUR Score exclusivamente porque o GCS é incorporado em outras ferramentas, como a Pontuação APACHE e a Pontuação de Gravidade por Lesões Traumáticas). O FOUR Score foi apresentado em vários fóruns e ganhou muito interesse. Dr. Wijdicks recebeu mais de 300 pedidos externos de cópias da escala e permissão para usá-lo. Temos certeza de que supera o GCS na promoção de um exame neurológico abrangente.

Referências selecionadas
Laureys S, Piret S, LeDoux D. Quantificação da consciência. Lanceta. 2006; 4: 789-790.
Teasdale G, Jennet B. Avaliação do coma e consciência prejudicada. Uma escala prática. Lanceta. 1974; 2: 81-84.
Wijdicks E, Bamlet W, Maramattom B, Manno E, McClelland R. Validação de uma nova escala de coma: o FOUR Score. Ann Neurol. 2005; 58: 585-593.

Traduzido de: Using the FOUR Score scale to assess comatose patients