Cuidados com o Cateter de PIC – Hipertensão Intracraniana

A pressão intracraniana é a pressão resultante da presença de três componentes dentro de da caixa craniana:

->Componente parenquimatoso: Constituído pela estruturas encefálicas;

->Componente liquórico: Constituído pelo LCR (líquido cefalorraquidiano) nas cavidades ventriculares e do espaço subaracnoide;

->Componente vascular: Caracterizado pelo sangue circulante

A calota craniana rígida contém tecido cerebral (1.400g),sangue (75ml) e líquido cefalorraquidiano (LCR;75ml).O volume e a pressão desses três componentes estão,em geral,em um estado de equilíbrio.

O crânio é definido como um sistema fechado, heterogêneo e dependente de fenômenos respiratórios e circulatórios. O valor da PIC varia de 0 a 15 mmHg, quando a pressão liquórica intraventricular é medida com o paciente em decúbito dorsal e com a cabeça levemente elevada. Em condições para manter o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) constante. Esse controle ocorre mediante a constrição e dilatação das arteríolas cerebrais e fechamento e abertura dos esfíncteres pré-capilares.

Dessa forma, enquanto um aumento pressórico arterial origina a constrição vascular encefálica, evitando que o aumento da pressão arterial sistêmica (PAS) cause aumento do FSC e da PIC, a queda da pressão arterial sistólica acarreta dilatação vascular encefálica, diminuindo assim a resistência vascular cerebral (RVC), visando à manutenção do FSC. Com isso, é mantida a pressão de perfusão cerebral (PPC), adequada para o funcionamento eficaz das atividades cerebrais.

O Encéfalo normal tem a capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo (FSC), assegurando um fluxo sanguíneo constante ao encéfalo através dos vasos cerebrais.

A teoria de Monro-Kellie afirma que o volume intracraniano é igual ai volume do encéfalo mais o volume do sangue cerebral acrescido do volume do líquido cefalorraquidiano. Qualquer alteração no volume de algum desses componentes, bem com a adição de uma lesão, pode levar a um aumento da PIC. Para uma autorregulação efetiva, os níveis de dióxido de carbono (que é um potente vasodilatador cerebral) devem estar em uma faixa aceitável, bem como PAM e a PIC.

A PPC é definida como gradiente existente entre a pressão arterial média (PAM) e a PIC, sendo aceitáveis valores acima de 70 mmHg.

PPC = PAM – PIC

PIC Valor normal ≤ 15 mmHg

O fluxo sanguíneo cerebral tem relação direta com a RVC: FSC = PPC / RVC

A PIC pode variar de acordo com:

->alterações na pressão arterial sistêmica (PA sistêmica),
->na respiração, na posição determinada pelo paciente
->aumento do volume de um ou mais componentes cranianos.
->A medida da PIC é sempre invasiva e sua indicação depende de uma avaliação do risco/benefício

Adicionado aos parâmetros clínicos, hemodinâmicos, respiratórios e metabólicos, a monitorização da PIC auxilia e orienta a terapêutica dos pacientes neurológicos. A PIC está diretamente relacionada ao volume no crânio. Uma elevação acima do normal pode causar uma redução no fluxo sanguíneo, resultando em isquemia ou lesão estrutural, decorrente de compressão ou atrito do tecido cerebral com o crânio, causando complicações secundárias.

Cabe ao enfermeiro a monitorização das ondas e dos parâmetros no monitor do PIC assim como da habilidade em manipular os adventos que podem advir a elevar estes parâmetros no momento da manipulação do paciente.

A monitorização da PIC é o único método aceito indiscriminadamente como forma para o diagnóstico seguro do aumento da pressão intracraniana, assim como para o tratamento da HIC em algumas situações clínica.

A PIC pode ser medida diretamente por meio da introdução intracerebral (em um dos ventrículos que contém líquido) de cateteres permeados com fluido ou de fibra óptica ligados a transdutor e conectado ao um monitor na cabeceira do paciente, que permita medidas contínuas da PIC e drenagem de LCR. A PIC deve ser mantida abaixo de 20 mmHg por meio de sedação, hiperventilação leve (pCO2 em torno de 35 mmHg), em alguns casos é prescrito o manitol em bolus. ( (0,25-1,0 g/kg) para diminuir o volume do cérebro.)

A PIC interfere com o Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) por ser um determinante da pressão de perfusão cerebral (PPC=PAM-PIC), sendo os valores normais acima de 70 mmHg.

Indicação do Cateter de PIC

TCE com suspeita de HIC.

Casos graves de isquemia cerebral.

PO de neurocirurgia.

Meningite grave.

Encefalite.

Monitorização de pacientes com problemas em sistemas de válvulas empregadas no tratamento de hidrocefalia.
Técnicas

O cateter de PIC ventricular é conectado a um sistema de drenagem e ao monitor multiparamétrico por meio de equipo em “Y” com dânulas nesse equipo o que permite realizar medidas de valores da PIC e se necessário à drenagem do conteúdo liquórico a partir da abertura da dânula no equipo aliviando a PIC.

O valor da PIC é decodificado por um transdutor que fica acoplado ao monitor multiparamétrico.
->Monitorização da Pressão Intracraniana
->Cateter de PIC subdural
->Cateter de PIC intraparenquimatoso
->Cateter de PIC interventricular com drenagem liquórica

Avaliação
->Valor normal – 5 a 15 mmHg.
->Moderadamente elevados – 20 a 30 mmHg
->Gravemente elevados – acima de 30 mmHg
->Quase sempre fatal – acima de 60 mmHg

Monitorização neurológica não-invasiva

Na assistência de enfermagem aos pacientes com distúrbios neurológicos, destaca-se a avaliação do nível de consciência. Avaliar a decorticação e descerebração: presença de posturas motoras anômalas flexão de membros superiores e extensão de membros inferiores) e descerebração (extensão de membros superiores e inferiores) indica progressiva lesão de tronco.
Observar os movimentos espontâneos do paciente: resposta motora, resposta verbal, tipo de fala; postura (flexão, extensão ou rotação dos membros).

Resultado de imagem para pupila midriatica e miotica

Outras avaliações incluem o exame pupilar, incluindo tamanho e simetria (comparação do lado D e E), foto reação e simetria.

A agitação também é um item de avaliação, porque às vezes, a inquietação indica melhora do quadro do paciente (recuperação de sua consciência). Entretanto, ela poderá ser também resultado de má oxigenação cerebral.

Ter-se á o cuidado de manter elevadas as grades do leito e proteger o paciente contra superfícies duras, acolchoando-as. As contensões no leito serão, na medida do possível, evitadas, pois deverão aumentar a agitação.

Caso o paciente tente retirar cateteres, será necessário enluvar suas mãos com ataduras de crepom. A sedação exagerada será evitada, pois impedirá a avaliação do nível de consciência.

A contraturas musculares devem ser observadas e registradas, a intensidade da contratura (pequena, média, ou grande) e a duração da mesma.

Os tremores são mais comuns nas mãos, porém podem ser notados também na face e nos membros inferiores. Investigar se apresenta cefaleia, localização, característica (constrictiva, em pontada).

Relacionar a presença de cefaléia com variações de PA e de nível de consciência. Nas convulsões avaliar: quanto à hora de início e término, onde começaram os movimentos ou rigidez, tipo de movimento da parte comprometida.

Observar a presença de sintomas ou alterações como arritmias, problemas respiratórios, alterações no tamanho pupilar, emissão de urina ou fezes durante a convulsão, alteração no nível de consciência.

Garantir proteção da permeabilidade de vias aéreas em pacientes com comprometimento do nível de consciência ou perda dos reflexos protetores das vias respiratórias.

->Escala de Coma de Glasgow
->Causas da HIC
->Traumatismo craniencefálico;
->Acidentes Vasculares encefálicos;
->Tumores Cerebrais;
->Cirurgias intracranianas;
->Infecções cerebrais (encefalites, meningites);
->Hidrocefalia;
->Encefalopatia hepática fulminante;
->Síndromes associados à diálise;
->Cetoacidose diabética;
->Hipoxia.

A HIC surge quando há alteração no volume de qualquer componente (tecido, LCR ou sangue).

Aumento do liquor – as alterações liquóricas, geralmente, são aquelas que causam obstrução da circulação liquórica em qualquer ponto de sua via e as que causam dificuldade na reabsorção do LCR.

Aumento do volume cerebral – ocorre pelo crescimento anormal de um tecido (tumores), pelo aparecimento de uma resposta inflamatória em resposta a um agente infeccioso (abscesso ou granulomas) ou pelo acúmulo de líquido nos espaços intersticial e/ou intracelular (edema cerebral)

Aumento do volume sanguíneo cerebral – ocorre por obstrução do retorno venoso, hipóxia, hipercapnia, hipertensão arterial. As lesões vasculares encefálicas e meníngeas (aneurisma, hematoma intracerebral, hemorragia subaracnóide, hematomas subdurais e hematomas extradurais) decorrentes ou não do trauma, também elevam a PIC, uma vez que aumentam o volume intracraniano total.

Diagnostico da HIC
Levantamento de dados do histórico do paciente;
Exame físico geral e neurológico;
Tomografia computadorizada;
Ressonância magnética;
Doppler transcraniano;
Exame de fundo de olho.
Sintomas da HIC (PIC):
confusão mental,
inquietação sem causa aparente,
irregularidade respiratória,
letargia,
sonolência,
respiração atáxica,
cefaleia,
pulso lento,
pressão de pulso alargada,
diminuição do nível de consciência,
vômitos em jato,
temperatura elevada,
aumento da pressão arterial,
membros flácidos,
reflexos abolidos,
torpor,
midríase.

Tratamento

Clínico:

diuréticos, corticoides, restrição hídrica, redução do volume circulação cerebral (diuréticos osmóticos), redução da demanda metabólica celular com barbitúricos (altas doses se o cliente não responde ao tratamento convencional). Estabilização das vias aéreas (intubação orotraqueal se necessário), monitoração Fig 153 cardíaca e da circulação, acesso venoso, oxigenoterapia, exames neurológicos periódicos para conferir: movimentos dos olhos, reflexo da deglutição, rigidez de nuca, estímulo de dor, manobra de Babinsk, avaliação de postura normal se decortica ou dicerebra. Suporte nutricional, medidas globais para estabilização do cliente.

Cirúrgico

craniotomia descompressiva, colocação do cateter no ventrículo, para drenagem externa do LCR e controle do edema cerebral,

De enfermagem

->seguir com rigor a prescrição médica e de enfermagem, controle hídrico rigoroso, acompanhamento alimentar, controle de temperatura, PP, P, PA, R, monitoração das ondas de pressão liquórica A B e C pelo monitor (osciloscópio), controle para evitar infecção, permeabilidade do cateter da drenagem, controle e cuidados com a tráqueo.

Cuidados de enfermagem na unidade de internamento
->Resultado de imagem para cama uti
->Receber o cliente e transferir da maca para o leito com cuidados humanizados e respeitando seus direitos; Instalar monitorização cardíaca e oximetria de pulso;
->Em caso de portadores de DVP/DVE,( derivação ventrículo peritôneo – derivação ventrículo para o exterior) no caso da DVE instalar no suporte de soro conforme a técnica e/ou orientações do médico, veja a técnica em anexo); posicionar cabeceira do leito de acordo com a orientação do cirurgião e anotar no impresso próprio o que foi realizado.
->Posicionar a cabeça alinhada com o corpo para facilitar o retorno venoso;
->Verificar as condições do acesso venoso, hidratação e drenos.
->Verificar condições do curativo, deve ser trocado 24horas após o ato cirúrgico e/ou sempre que necessário, pela enfermagem competente ou pela equipe médica da neurocirurgia.
->Verificar condições de permeabilidade de TOT, se entubado;
->Realizar o controle da drenagem da DVE;
->Verificar sinais vitais 3/3horas, verificar a pressão de pulso (PP) se diminuída ou aumentada.
Manter cuidados com a derivação ventricular externa e interna (DVE ou DVP) na externa, manter a drenagem liquórica pelo sistema fechado; na interna avaliação da sutura cirúrgica.
->Instalar controle hídrico;
->Avaliação do ambiente;
->Cuidados com a integridade cutânea, hidratar a pele com AGE;
->Realizar a evolução de enfermagem;
->Proceder os registros da unidade.

Assistência de enfermagem na monitorização da PIC

->Manter paciente em decúbito elevado a 30° com a cabeça em posição neutra alinhada ao tórax.
->Prevenir hipertermia e hipotermia, promover a hiperventilação e restringir líquidos se necessário.
->Ajustar limites de alarmes do monitor e mante los ligados
->Manter conexões entre cateter, transdutor e monitor firmemente unidas.
->Fixar adequadamente o transdutor transcraniano ao paciente.
->Inspecionar o sitio de entrada do transdutor diariamente. Observar hiperemia, edema e presença de secreção.
->Substituir o curativo da inserção do transdutor a cada 24h com solução antisséptica.
->Registrar no grafico da PIC os procedimentos especiais realizados, como aspiração traqueal ou higiene oral etc …
->Monitorar a PAM e calcular a PPC.
->Não abaixar a cabeceira do leito sem a orientação médica ou do enfermeiro conhecedor do procedimento de drenagem.
->Monitorar rigorosamente o funcionamento do respirado e acompanhar a distensão abdominal, pois pode haver formação de gases.
->Preparar material para traqueotomia quando houver indicação médica, auxiliar no procedimento quando necessário, circular a sala de cirurgia na realização do procedimento, aspirar a cânula e as vias aéreas superiores nas necessidades, trocar a cânula metálica uma vez por dia, fazer os curativos;
->Avaliar as condições da pele do cliente sempre nas mudanças de decúbito, massageá-la se hiperemiada e prescrito (não quando hiperemiada e intumescida) e documentar todos os pontos e técnicas aplicadas ao cliente.
Observar se o cliente apresenta sintomas de hemorragia extradural, cefaleia intensa, disartria, vertigens e/ou perda da consciência;
->Fazer o controle de fluidos endovenosos rigorosamente na impossibilidade de uso da bomba de infusão;
Mensurar a PA e medicar, conforme prescrição para equilibrá-la, conferir e registrar as características do pulso, instalar oxigenoterapia e monitorar o resultado;
Instalada a drenagem da HIC, monitorar rigorosamente a drenagem e/ou acompanhar pelo monitor.
->Monitorar níveis glicêmicos de horário: a HIC pode aumentar a glicemia;
->Monitorar dados vitais e pressão de pulso, registrar as intercorrências e informar ao enfermeiro e/ou ao médico do cliente, caso o enfermeiro não possa ser localizado;
->Diminuir estímulos que aumentem a HIC, tosse, manobra de Valsalva etc., informar ao enfermeiro e se necessário ao médico.
->Mobilização passiva com maior número de profissionais possível, a PIC não pode exceder a 25 mmHg, deve retornar a linha de base em cinco minutos – 10 a 20 mmHg.
->As situações de estresse do cliente devem ser evitadas;
->Observar o nível de drenagem no coletor, que deve sempre ficar entre os números 8 e 9 da escala líquida; o ponto de referência é o conduto auditivo, a menos que esteja prescrito o contrário;
->Utilizar o instrumento de avaliação da ECG para avaliar resposta verbal, abertura ocular e resposta motora;
->Valorizar queixa de cefaleia, medicar e monitorar resultado;
->Nas aspirações, fazer a hiperventilação antes; tentar realizar o mínimo de estímulos;
->Não elevar o quadril sem elevar o tórax do cliente para não aumentar HIC;
->Oferecer dieta rica em fibras para diminuir os esforços e não aumentar a HIC;
->Realizar mudanças de decúbito com três funcionários, sem fletir as jugulares.
->Se houver febre, coletar amostra da urina e encaminhar ao laboratório para certificar se é infecção urinária, retirar a sonda nas indicações médica ou do enfermeiro;
->Estimular o cliente à alimentação VO e ingestão hídrica; se a aceitação for satisfatória deve-se retirar a sonda enteral;
->Sentar o cliente fora do leito e acompanhar o resultado do seu comportamento, só se deve afastar após ter certeza de que ele está estabilizado;
->Com a melhora do cliente, deve-se estimular a auto-orientação; nas indicações, fazer a educação vesical de três em três horas e abrir por 15 minutos;
->Elevar o cliente no leito, depois de passado o período de repouso absoluto.
->Conferir o pulso do cliente, antes de elevar o dorso por 45, 60 e 90 graus, só depois que estiver estabilizado é que devemos retirá-lo do leito;
->Conscientização do cliente para evitar os esforços de Valsalva (respiração profunda, virar no leito sozinho, prender a respiração, se erguer no leito, elevar os MMII ou o quadril, tossir e evacuar);
->Preparar o cliente para o auto cuidado, estimulando-o sempre no momento da aplicação dos cuidados básicos;
->Monitorizar o quadro neurológico (Escala de Glasgow utilizada por enfermeiros).
->Monitorar a pressão intracraniana e checar seu sistema, garantindo a pressão da leitura;
->Anotar o aspecto e o volume do líquido cefalorraquidiano (presença de DVE – Derivação Ventricular Extrema);
->Manter a permeabilidade do cateter inserido no ventrículo;
->Anotar em prontuário do paciente as medidas de PIC;
->Manter o alinhamento da cabeça do paciente com o resto do corpo, evitando a flexão do pescoço e a rotação da cabeça;
->Avaliar presença ou ausência de movimentos involuntários, como convulsões, espasmos, decorticação e descerebração;
->Avaliar a presença ou ausência de reflexos;
->Avaliar parâmetros hemodinâmicos e anotá-los no prontuário do paciente;
->Evitar manobras que possam alterar a pressão intratorácica, causando interferência na pressão intracraniana, como manobra de Valsalva, reflexo de vômito, reflexo de tosse, flexão do quadril, etc;
->Monitorar ventilação mecânica se for o caso;
->Manter via aérea permeável;
->Avaliar nível de sedação;
->Trocar diariamente o curativo da inserção do cateter de monitorização;
->Avaliar sinais e sintomas de infecção, principalmente associados ao cateter de monitorização;
->Realizar procedimentos de higiene e conforto para o paciente;
->Controlar rigorosamente eliminação vesicointestinal;
->Manter paciente e familiares orientados quanto aos procedimentos que estão sendo realizados.
->Lembrar que o LCR é claro, seroso
->O cateter de PIC é confeccionado por fibra ótica portando não pode dobrar, pois se rompe.
->Terapias com drogas: conhecer a ação, a dosagem, o preparo e os efeitos colaterais das drogas utilizadas para diminuir a PIC
->Segundo parecer n° 56/2011 do Coren-SP é proibido a qualquer profissional da enfermagem aspirar qualquer conteudo do PIC, cabendo este ao profissional medico.

Ver também:

Pressão Intracraniana; O que é e como avaliar!

Cuidados de Enfermagem no Traumatismo Crânio encefálico

http://www.ebserh.gov.br/documents/147715/395574/see_hipertensao_intracraniana_HIC.pdf
https://experienciasdeumtecnicodeenfermagem.wordpress.com/pressao-intracraniana-pic/
http://www.mmcuidadosintensivos.com.br/enfermagem/pam/pic/
http://adm.online.unip.br/img_ead_dp/41195.PDF
http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2011_56.pdf
http://saudeexperts.com.br/o-que-o-enfermeiro-precisa-saber-para-atuar-na-monitorizacao-da-pressao-intracraniana/