A queimadura é um tipo especial de trauma devido a peculiaridades no tratamento e possíveis complicações. Há três pontos centrais a serem avaliados:
Queimadura
O processo começa com a remoção das roupas e limpeza das feridas. O ATLS destaca para você não “arrancar” roupas muito grudadas, e deixar isso para segundo momento no curativo cirúrgico. A retirada inicial é simplesmente para reduzir a queimadura secundária pelas roupas ainda quentes. Se houver asfalto, óleo mineral pode ser útil na remoção! O SF 0,9% é a melhor solução para irrigação e limpeza inicial.
Nas lesões químicas, é necessário lavagem exaustiva da lesão e que os cuidadores se protejam para não se queimarem também! Como os álcalis penetram mais profundamente, sua irrigação deve demorar mais (até 8 horas em lesões oculares!). Já as lesões elétricas podem levar à dano muscular profundo, com rabdomiólise e síndrome compartimental, com pouca lesão cutânea aparente. Além disso, há o risco de arritmias!
Via Aérea
Os seguintes sinais indicam possível lesão por inalação:
- Queimadura vibrissas nasais
- Queimadura sobrancelhas
- Escarro carbonáceo
A via aérea no grande queimado pode sofrer edema importante e se você aguardar os sinais clínicos de estridor e desconforto respiratório, pode ser muito tarde para passar um TOT. Por isso, intubação precoce é a regra. Tenha sempre à mão como plano B o kit de crico, porque a dificuldade mais provável é edema com não passagem do TOT.
São indicações adicionais de IOT precoce:
- Queimadura > 40-50% superfície corporal (SCQ)
- Queimadura facial extensa e/ou profunda
- Queimadura mucosa oral
- Disfagia
- Sonolência
Além das lesões por inalação e o edema, pode haver ainda intoxicação por monóxido de carbono. A oximetria não deve ser utilizada nestes pacientes, pois está falsamente normal: colete uma gasometria! O tratamento é inalação de oxigênio a 100% até o CO ser diluído/exalado, o que leva, em média, 4 a 6 horas.
Circulação
O grande queimado apresenta uma resposta inflamatória sistêmica e perda hídrica pela pele queimada. A vasodilatação e a hipovolemia levam então à hipotensão e má perfusão. A hidratação precoce e vigorosa sempre foi um dos pilares do tratamento, mas episódios de hiper-hidratação trouxeram mudanças na versão 2018 do ATLS.
Tradicionalmente, a fórmula de Parkland é a mais utilizada para cálculo da necessidade hídrica e a solução recomendada em adultos é o Ringer Lactato. Mas em 2018, o ATLS recomenda:
2 ml x peso (kg) x %SCQ
Metade desse volume é feito em 8 horas e a outra metade nas 16 horas seguinte. Depois disso, a recomendação é analisar a diurese e usar uma infusão de volume que mantenha débito urinário > 0,5 ml/kg/h.
A lesão elétrica é exceção! Como pode haver rabdomiólise, a recomendação é 4 ml x peso (kg) x %SCQ e alvo de diurese clara e > 1-1,5 ml/kg/h.
Nas lesões de extremidade, fique atento à síndrome compartimental. São pistas:
- Pulso reduzido no Doppler
- Enchimento capilar lento
- Parestesias
- Dor refratária e/ou desproporcional
- Dor muscular que piora ao estendê-lo
Outra dica é ter pelo menos dois acessos periféricos de 18G ou maiores. É importante conferir se os acessos estão fluindo bem, pois podemos perdê-los à medida que o edema das lesões aumenta.
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