Desnutrição: “Estamos a esconder uma realidade dentro dos lares”

A nutrição é um assunto que está na agenda do dia. Porque é que acha que isso está a acontecer?

As pessoas começaram a reparar que há uma perda significativa de peso e de massa muscular dos doentes que estão internados nos hospitais, o que acaba por ter uma implicação no prognóstico dos doentes. Obriga a internamentos sucessivos e agrava significativamente a qualidade de vida destes doentes. Portanto, este é um problema que os doentes vivem e não podemos continuar a desprezar isto.

Existe já uma campanha europeia que ajudou bastante a voltar a chamar a atenção para este assunto, que já existe desde 2014, à qual Portugal se associou em dezembro de 2016.

A ideia partiu da existência da desnutrição, que existe também nos países desenvolvidos e que é cada mais prevalente junto da população idosa e junto das pessoas doentes, o que agrava o seu estado clínico.

“[Desnutrição] obriga a internamentos sucessivos”

Após a análise dos inquéritos, verificou-se que Portugal está um pouco mais atrasado relativamente aos restantes países europeus – é dos últimos países em termos de abordagem nutricional dos seus pacientes -, o que nos preocupou muito. Isso levou a que a APNEC (Associação Portuguesa de Nutrição Entérica e Parentérica), juntamente com a Ordem dos Nutricionistas, Ordem dos Médicos e associações de doentes tivessem uma atitude mais proativa para tentar resolver este problema.

Inicialmente tivemos uma grande colaboração por parte do Ministério, que ainda temos, mas no início houve uma maior proatividade por parte do Ministério da Saúde e a Direção-Geral de Saúde também tem tomado iniciativas para tentar colmatar esta situação, nomeadamente o rastreio nacional que agora está a ser implementado nos hospitais.

Esse rastreio de que fala provém do projeto-piloto que está em teste na Unidade de Saúde Local do Alto do Minho e no Centro Hospitalar de Lisboa Central, correto? Tem alguma ideia de quanto estará implementado em todo o país?

O projeto não existe [apenas] desde agosto. Está em desenvolvimento há mais de dois anos. Foi aprovado o ano passado em Despacho n.º 6634/2018. Depois, foi inicialmente testado, durante seis meses nessas duas unidades do país, como referiu, para ser testado o sistema informático que será aplicado nos hospitais.

“Na Europa, 1 em cada 3 dos doentes que estão internados nos hospitais estão desnutridos”

A partir do fim de julho de 2019 expressou-se o desejo de ser implementado a nível nacional. Esperamos que esteja em vigor o rastreio nacional obrigatório em todos os hospitais e que, consequentemente, toda a gente o preencha. Mas, para isso, temos de ensinar as pessoas a fazê-lo. Essa rotina quer dos médicos, quer dos enfermeiros, quer dos nutricionistas que exercem a sua atividade profissional nos hospitais, vai demorar algum tempo. Esperamos, daqui a um ano, ter alguma previsão sobre a prevalência da desnutrição em Portugal, uma vez que se trata de uma ferramenta que nos vai a ajudar a perceber a realidade, que até há bem pouco tempo não tínhamos.

Portanto, este questionário é feito aos doentes que estão internados entre 24 a 48 horas nas unidades de saúde, com a ajuda de uma equipa muldisciplinar.

O primeiro grande objetivo deste rastreio é identificar doentes que estão em risco nutricional. A partir do momento em que são identificados, deveriam ser referenciados, por um médico ou algum profissional com formação em nutrição clínica. No entanto, não existem nutricionistas em números suficientes nos hospitais nem médicos com capacidade de resolução de problemas como este.

Na Europa, 1 em cada 3 dos doentes que estão internados nos hospitais estão desnutridos. O estudo que foi feito há cerca de dois anos por um grupo de internistas verificou que em Portugal, na Medicina Interna, 2 em cada 4, ou seja 50%, dos doentes que estavam internados estavam em risco nutricional. Portanto, parece que existe um risco nutricional maior do que existe nos outros países, mas estamos a falar de um nicho de doentes internados no serviço de Medicina interna e não nas restantes unidades, como cirurgia, obstetrícia, e por aí a fora. Provavelmente, a realidade pode não ser tão má como a que encontramos neste estudo.

Mas, mesmo assim, estamos a falar de uma população que é superior a 100 mil pessoas (1% da população ) e é óbvio que não há profissionais de saúde contratados no SNS capazes de abranger esta população.

Assim, numa fase inicial vamos diagnosticar a dimensão do problema e assim que tivermos a real dimensão deste problema temos de arranjar uma solução. Não podemos partir para as soluções sem saber o que vamos encontrar.

Mas à partida a solução passará por um seguimento nutricional com um plano nutricional que seja adequado às terapêuticas que o paciente necessita, correto?

Sim. Agora vamos ver é quem é que o vai implementar, porque não temos suporte financeiro suficiente para implementar todo o seguimento nutricional dos doentes. Nos hospitais não há capacidade de dar resposta imediata ao doente.

Um dos maiores problemas nesta questão é a falta de referenciação dos doentes nos hospitais e da falta de acompanhamento quando os mesmos recebem alta e regressam a casa, o que acaba por resultar num agravamento da desnutrição, originando assim novos internamentos. Como podemos então combater esta falta de acompanhamento?

O grande desafio que se coloca na atualidade não é [ao contrário do que se fala] o aumento da esperança média de vida da população, mas sim a qualidade dessa vida. Somos um dos países com maior esperança de vida, mas na qual não existe a qualidade de vida que é necessária.

Com a correria do dia-a-dia, a maioria dos portugueses não têm tempo para cuidar das pessoas que ficam incapacitadas e precisam de apoio. A maioria das pessoas não tem disponibilidade para tomar conta de um terceiro.

E acrescido a esse facto, muitas vezes vão para as suas casas, sem condições de habitabilidade, e debilitadas do ponto de vista muscular e sem autonomia, o que origina reinternamentos. É, por isso, importante sabermos que os pacientes vão para casa, mas com qualidade de vida.

Há então a necessidade de ter a noção que a população está a envelhecer, que não há suficientes cuidadores, que a população idosa não tem condições económicas para comprar nutrição clínica, caso seja necessário fazê-la no seu domicílio. Não é muito cara para o estado, mas é-o para o doente. Temos de começar a pensar que este é um problema que tem tendência a agravar-se ainda mais, com o envelhecimento da população.

Além disto, estamos a fazer uma coisa terrível – encarcerar os idosos debilitados em lares de terceira idade, muitas vezes sem condições. Estamos a esconder uma realidade dentro desses lares. É importante irmos aos lares e ver o que é que se passa.

Nessa primeira fase, na identificação do risco nutricional, é feita através de questionário, em que as pessoas podem responder de forma anónima, a uma série de perguntas, certo?

São duas ou três perguntas: se houve perda de peso não intencional nos últimos três, dois ou um mês, se tem perda de apetite, se há diminuição da ingestão de produtos. A partir daí verificamos se existe ou não um risco nutricional.

O problema será ao passar para a fase seguinte. O que é que vai ser feito a estes doentes? O Despacho diz que devem ser referenciados para um dietista ou um médico da área da nutrição clínica. Mas é um passo que tem de ser dado pelo Ministério da Saúde.

Portanto, estão a tentar que haja uma comparticipação do Estado para que estes doentes estejam bem nutridos e, dessa forma, melhorar a sua qualidade de vida, diminuindo assim também as reincidências de internamentos hospitalares?

O problema é o timing em que as coisas se desenvolvem. Demorámos quase dois anos para pedir a implementação da avaliação do risco nutricional nos hospitais. Agora estamos a fazer uma norma em termos de nutrição clínica domiciliária, mas ainda é só uma norma que indica quais os doentes que devem ter este seguimento. Posteriormente, ainda vamos entrar na fase da comparticipação da nutrição clínica domiciliária.

“Tratar este problema levará a uma poupança anual estimada de 166 milhões de euros”

Com o estudo que fizemos, demonstrámos que se houver investimento neste tipo de doentes vamos poupar dinheiro ao Estado. Mas, primeiro é preciso investir e depois é que temos o retorno, mas é um retorno a longo prazo.

Qual o orçamento estimado para que o projeto possa trazer as mais-valias que tem sido referido ao longo da entrevista?

A malnutrição e as suas consequências custa ao SNS cerca de 255 milhões de euros. Tratar este problema levará a uma poupança anual estimada de 166 milhões de euros. Portanto, quer isto dizer que para cada euro investido na terapêutica nutricional, o SNS vai poupar 1,86 euros.

A malnutrição dos doentes compromete a eficácia das terapêuticas farmacológicas e cirúrgicas. Pode explicar-me a relação entre estas variáveis?

Os profissionais de saúde preocupam-se muito em tratar farmacologicamente os seus pacientes. Por exemplo, quando uma pessoa é diagnosticada com uma neoplasia e lhe é dito que vão ficar sem apetite, o doente fica automaticamente com perda de apetite. Enquanto não sabem a gravidade e não começam a terapêutica, as pessoas andam angustiadas. Depois ficam preocupadas com a terapêutica que vai ser feita e não com a perda de apetite. Muitas vezes, ao longo dos anos, essa terapêutica consegue efetivamente controlar a neoplasia. Mas, os doentes chegam a uma fase em que estão de tal forma deteriorados do ponto de vista clínico e nutricional que depois já não conseguem tirar proveito da sua melhoria clínica.

“Os profissionais preocupam-se muito em tratar terapeuticamente estes doentes, e esquecem-se do essencial, que é dar-lhes comer”

Os profissionais de saúde preocupam-se muito em tratar terapeuticamente estes doentes, com uma terapêutica dirigida à patologia, e esquecem-se do essencial que é dar-lhes comer.

Acaba por ser uma alteração do paradigma da forma como se lida com a saúde dos pacientes.

Exatamente. As necessidades básicas não são suprimidas nos hospitais. Estão focados em usar tecnologia de ponta mas raramente preocupam-se com a parte nutricional.

A pergunta base de todo este processo: Como se pode identificar um paciente malnutrido?

Se fizermos o rastreio nutricional, se virmos que teve uma perda de peso acentuada nos últimos três meses, sabemos imediatamente que o doente tem de ser seguido. 50% dos doentes em risco nutricional podem vir a precisar de nutrição clínica.

Sabemos que há um conjunto de doentes que devem ser seguidos, independentemente do resultado do rastreio, como é o caso dos doentes oncológicos, que inexoravelmente irão ter perda de apetite e, consequentemente, perda de peso como consequência dos tratamentos. Por isso mesmo, temos de ter uma intervenção muito proativa para evitar que a sua debilitação se agrave ainda mais.

EQ/SO