Embolia Pulmonar: Novas guidelines clarificam definição de instabilidade hemodinâmica

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Embolia Pulmonar: Novas guidelines clarificam definição de instabilidade hemodinâmica

As guidelines atualizadas de embolia pulmonar aguda (EPA) da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) não representam uma mudança radical em relação às últimas orientações, de 2014.

A última versão, conhecida há poucos dias, no Congresso Europeu de Cardiologia, fornece uma definição mais explícita de instabilidade hemodinâmica, passando a englobar pelo menos uma paragem cardíaca que requer ressuscitação cardiopulmonar , choque obstrutivo e hipotensão persistente com duração superior a 15 minutos e não causada por arritmia, hipovolemia ou sépsis. Nestes pacientes de alto risco, recomenda-se o ecocardiograma transesofágico.

 

Orientações práticas: teste de D-dímero

 

Quando se está perante uma EPA sem instabilidade hemodinâmica, a estratégia de diagnóstico é baseada na probabilidade clínica, usando julgamento clínico ou uma regra de previsão validada. Para os doentes com probabilidade clínica baixa ou média ou se EPA for improvável, um teste de D-dímero, preferencialmente um teste de alta sensibilidade, deve ser realizado primeiro. Se o D-dímero for negativo, não é necessário tratamento; se for positivo, deve ser seguido de Angio-TC Pulmonar. Pacientes com alta probabilidade clínica devem ser encaminhados diretamente para tomografia computadorizada.

As guidelines privilegiam agora o uso de níveis séricos de cut-off com D-dímero ajustados para idade e probabilidade clínica de EPA como uma alternativa ao cut-off fixo padrão. O uso dos algoritmos de diagnóstico recomendados para EPA, incluindo o teste do D-dímero, pode ajudar a evitar “testes de imagem desnecessários, caros e potencialmente prejudiciais e exposição à radiação ionizante”, dizem o documento, publicado no European Heart Journal.

 

Analisar eventual disfunção ventricular direita, mesmo em pacientes estáveis e de baixo risco

 

“Nas guidelines anteriores, tivemos notícias mais espetaculares, por causa da introdução de todos os DOACs (anticoagulantes orais diretos). Agora, o que conseguimos fazer foi resolver problemas e situações específicas, grupos vulneráveis ​​de pacientes; portanto, acreditamos que essas diretrizes atendem às necessidades mais reais dos médicos “, refere o presidente do grupo de missão Stavros Konstantinides, médico e professor na Univerdade Johannes Gutenberg, em Mainz, na Alemanha.

Um outra mudança, e que “é sempre bastante controversa”, admite Konstantinides, é que agora recomenda-se procurar disfunção ventricular direita, mesmo em pacientes que parecem estáveis ​​e com baixo risco. “Não foi enfatizado assim nas diretrizes anteriores e certamente alguns médicos não cardiologistas podem reagir e dizer que isso será muito trabalhoso. Nós explicamos nas guidelines por que não é e por que acreditamos que é importante”.

Uma segunda área de potencial controvérsia é que o novo documento reforça as orientações sobre o tratamento domiciliar da EPA, referindo que pacientes de baixo risco devem ser considerados para alta precoce e tratamento domiciliário, desde que o paciente não tenha outra motivo de hospitalização, possua apoio social ou familiar e fácil acesso a cuidados médicos.

“Nos EUA, isso é bastante comum e no Canadá essa é a regra para a grande maioria, mas na Europa existem alguns países, como a Holanda, onde os pacientes podem ficar até 10 dias no hospital”, observou Konstantinides.

 

DOACs preferidos em relação às HBPM em pacientes sem contra-indicações

 

Também nova nas guidelines é a preferência dada aos DOACs como tratamento de primeira linha ao tradicional regime antagonista da heparina de baixo peso molecular (HBPM), para pacientes sem contra-indicações.

As guidelines também incluem um algoritmo totalmente novo para diagnosticar e gerir a EPA na gravidez, desaconselhando o uso de DOACs durante a gravidez ou amamentação. Uma dose terapêutica fixa de HBPM, com base no peso corporal da gravidez precoce, é a terapia recomendada para EPA na maioria das gestantes sem instabilidade hemodinâmica.

Por outro lado, uma das maiores mudanças é a extensão da anticoagulação após EPA de um período mínimo de 3 meses para o life-long, dependendo do risco de recorrência.

As guidelines de 2019 fornecem ainda recomendações específicas para a monitorização da EPA na crescente população de pacientes com cancro.

Fonte: TC/SO

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