Cristaloides são soluções iônicas isotônicas ou hipertônicas. As mais frequentemente usadas são a solução salina a 0,9% e o Ringer lactato (isotônicas). Os cristaloides são de baixo custo e atóxicos, mas têm menor poder expansor que os coloides, que têm maior custo e maior risco de efeitos colaterais.
Os coloides são soluções de alto peso molecular capazes de exercer pressão oncótica. Os mais usados são a albumina, a dextrana, gelatinas e o amido hidroxietílico.
Além de restaurar a volemia, o coloide ideal deveria ter um impacto favorável na modulação do processo inflamatório da sepse, tais como a permeabilidade capilar aumentada, a formação de edema tissular, a disfunção do controle vasomotor, assim como as alterações reológicas causadas pelas anormalidades de ativação e aderência dos neutrófilos.
As características fisiológicas e os efeitos clínicos dos coloides, assim como das soluções cristaloides, são bem conhecidos; entretanto, uma descrição minuciosa das mesmas foge aos objetivos desta diretriz.
Deve-se ter em mente que a ação dos coloides, sua expansão e sua duração dependem do peso molecular, do tamanho das moléculas, da carga elétrica e de sua metabolização.
Alguns pontos devem ser destacados: todos os coloides têm propriedades não-oncóticas, ainda não completamente elucidadas, que podem influenciar a integridade vascular e inflamação; todos os coloides afetam o sistema de coagulação, sendo que a dextrana e o amido têm maior efeito antitrombótico; os coloides restauram o volume intravascular mais rapidamente que os cristaloides em todos os estados de choque, a despeito da permeabilidade vascular.
Soluções de cristaloides para reposição de volume intravascular são tipicamente isotônicas (p. ex., solução salina a 0,9% ou lactato de Ringer). Agua transita livremente para fora dos vasos; por isso, apenas 10% do líquido isotônico permanecem no espaço intravascular.
No caso de líquido hipotônico (p. ex., soro fisiológico a 0,45%), ainda menos permanece nos vasos e, portanto, ele não é usado para reanimação.
Tanto a solução salina a 0,9% como o Ringer lactato são igualmente eficazes; o Ringer lactato pode ser preferido no choque hemorrágico porque minimiza um pouco a acidose e não causará hipercloremia.
Para pacientes com lesão encefálica aguda, umo soro fisiológico a 0,9% é preferida. Solução salina hipertônica não é recomendada para a reanimação, porque evidências sugerem que não há diferença nos resultados em comparação com líquidos isotônicos.
Soluções de coloides (p. ex., amido hidroxietílico, albumina, dextranos) também são eficazes para reposição de volume durante grande hemorragia. Entretanto, soluções de coloides não oferecem nenhuma grande vantagem em comparação com o soro fisiológico, amido hidroxietílico aumenta o risco de lesão renal e albumina foi associada a resultados piores em pacientes com lesão cerebral traumática.
Tanto dextranos quanto amido hidroxietílico podem afetar adversamente a coagulação quando > 1,5 L é administrado
Sangue é tipicamente administrado como concentrados de hemácias, devendo ter a compatibilidade imunitária correta, mas, em uma situação de urgência, 1 a 2 unidades de sangue de tipo O Rh negativo é uma alternativa aceitável. Quando > 1 a 2 unidades são transfundidas (p. ex., em grande trauma), o sangue é aquecido até 37 °C. Pacientes que recebem > 6 unidades podem precisar de reposição dos fatores de coagulação com infusão de plasma fresco congelado ou crioprecipitado e transfusão de plaquetas (ver também Hemoderivados).
Substitutos do sangue são líquidos transportadores de oxigênio que podem ter base de hemoglobina ou ser perfluorocarbonetos.
Os líquidos com base de hemoglobina podem conter hemoglobina livre encapsulada em lipossomos ou modificada (p. ex., por modificação da superfície ou ligação cruzada com outras moléculas) para limitar a excreção renal e a toxicidade.
Devido à membrana portadora de antígeneos dos eritrócitos não estar presente, essas substâncias não exigem compatibilidade imunitária. Elas também podem ser armazenadas durante > 1 ano, proporcionando uma fonte mais estável do que o sangue de bancos.
Os perfluorocarbonetos são emulsões IV de carbono e flúor que transportam grandes quantidades de oxigênio. Entretanto, até agora nenhum substituto do sangue provou aumentar a sobrevida e alguns têm efeitos adversos significativos (p. ex., hipotensão).
Atualmente, não há substitutos sanguíneos comercialmente disponíveis para uso.
Hipovolemia não hemorrágica
Soluções isotônicas de cristaloides são tipicamente administradas para repleção intravascular durante choque e hipovolemia. Em geral, soluções de coloides não são utilizadas. Pacientes com desidratação e normovolemia tipicamente apresentam deficit de água livre e utiliza-se soluções hipotônicas (p. ex., soro glicosado a 5% com soro fisiológico a 0,45%).
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