CURB-65- sistema de pontuação para estratificação de risco de pneumonia bacteriana?

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7 min de leitura

O CURB-65 é um sistema de pontuação desenvolvido a partir de uma análise multivariada de 1.068 pacientes que identificou vários fatores que pareciam desempenhar um papel na mortalidade do paciente.  Um ponto é dado para a presença de cada um dos seguintes:

  • C  onfusão – Estado mental alterado

  • U  remia – Nível de nitrogênio da ureia no sangue (BUN) superior a 20 mg / dL

  • R  taxa espiratory -30 respirações por minuto ou mais

  • B  pressão lood – pressão sistólica inferior a 90 mmHg ou a pressão diastólica inferior a 60 mm Hg

 

Níveis de gravidade da doença ou modelos de prognóstico, como os critérios CURB-65 ou o Índice de Gravidade da Pneumonia (PSI), podem ser usados ​​para ajudar a identificar pacientes que podem ser candidatos a tratamento ambulatorial e aqueles que podem exigir admissão (ver abaixo). A Infectious Disease Society of America (IDSA) e a American Thoracic Society (ATS) propuseram diretrizes e critérios para determinar a gravidade da pneumonia adquirida na comunidade (PAC), que afetaria se o tratamento hospitalar ocorreria na enfermaria ou exigiria cuidados na UTI.Embora muitos desses modelos preditivos tenham sido originalmente projetados para avaliação de PAC, um estudo de coorte retrospectivo determinou que eles também podem ser aplicáveis ​​ao HCAP. [

CURB-65

O CURB-65 é um sistema de pontuação desenvolvido a partir de uma análise multivariada de 1.068 pacientes que identificou vários fatores que pareciam desempenhar um papel na mortalidade do paciente.Um ponto é dado para a presença de cada um dos seguintes:

  • C onfusão – Estado mental alterado

  • U remia – Nível de nitrogênio da ureia no sangue (BUN) superior a 20 mg / dL

  • R taxa espiratory -30 respirações por minuto ou mais

  • B pressão lood – pressão sistólica inferior a 90 mmHg ou a pressão diastólica inferior a 60 mm Hg

  • Idade acima de 65 anos

As diretrizes atuais sugerem que os pacientes podem ser tratados em um ambiente ambulatorial ou podem exigir hospitalização de acordo com sua pontuação CURB-65, como segue:

  • Pontuação de 0-1 – tratamento ambulatorial

  • Pontuação de 2 – admissão à enfermaria médica

  • Pontuação de 3 ou superior – Admissão à unidade de terapia intensiva (UTI)

A porcentagem de mortalidade em 30 dias associada às várias pontuações CURB-65 aumenta com pontuações mais altas. O aumento drástico na mortalidade entre os escores de 2 e 3 destaca a provável necessidade de admissão na UTI em pacientes com escore de 3 ou mais, conforme mostrado a seguir:

  • Pontuação de 0 – 0,7% de mortalidade

  • Pontuação de 1 – mortalidade de 2,1%

  • Pontuação de 2 – mortalidade de 9,2%

  • Pontuação de 3 – mortalidade de 14,5%

  • Pontuação de 4 – mortalidade de 40%

  • Pontuação de 5 – 57% de mortalidade

Índice de gravidade da pneumonia

O PSI, também conhecido como escore PORT (para o estudo pelo qual foi validado), é uma regra de predição de mortalidade baseada em características derivadas de coortes de pacientes hospitalizados com pneumonia.  Para cada uma das várias características, um valor predeterminado de pontos é atribuído. Em uma comparação de coorte retrospectiva de diferentes modelos preditivos aplicados ao HCAP, o PSI teve a maior sensibilidade na previsão de mortalidade. No entanto, ferramentas alternativas, incluindo IDSA / ATS, SCAP e SMART-COP (mencionadas abaixo), são consideradas mais fáceis de calcular. 

Os fatores demográficos são pontuados da seguinte forma:

  • Idade, homens – o valor do ponto de partida é a idade em anos

  • Idade, mulheres – o valor do ponto inicial é a idade em anos menos 10 pontos

  • Residente do lar de idosos – Some 10 pontos

As doenças coexistentes são pontuadas da seguinte forma:

  • Neoplasia – Adicione 30 pontos

  • Doença hepática – Some 20 pontos

  • Insuficiência cardíaca congestiva, doença cerebrovascular, doença renal – Adicione 10 pontos para cada

Os achados do exame físico são pontuados da seguinte forma:

  • Estado mental alterado – Adicione 20 pontos

  • Frequência respiratória de 30 respirações ou mais por minuto – Adicione 20 pontos

  • Pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg – Adicione 20 pontos

  • Temperatura inferior a 35 ° C ou que seja 40 ° C ou superior – Adicione 15 pontos

  • Pulso maior que 125 bpm – Adicione 10 pontos

Os achados laboratoriais e radiográficos são pontuados da seguinte forma:

  • PH arterial inferior a 7,35 – Adicione 30 pontos

  • Valor BUN de 30 mg / dL ou superior – Adicione 20 pontos

  • Nível de sódio inferior a 130 mmol / L – Adicione 20 pontos

  • Nível de glicose de 250 mg / dL ou superior – Adicione 10 pontos

  • Valor de hematócrito inferior a 30% – Adicione 10 pontos

  • Pressão arterial parcial (PaO 2 ) menor que 60 mm Hg ou saturação periférica de oxigênio (SpO 2 ) menor que 90% ao respirar o ar ambiente – Adicione 10 pontos

  • Derrame pleural – Adicione 10 pontos

Os pontos totais combinados constituem o escore de risco, que estratifica os pacientes em 5 classes de risco de mortalidade PSI, como segue:

  • 0-50 pontos = Classe I (0,1% de mortalidade)

  • 51-70 pontos = Classe II (0,6% de mortalidade)

  • 71-90 pontos = Classe III (0,9% de mortalidade)

  • 91-130 pontos = Classe IV (9,3% de mortalidade)

  • Mais de 130 pontos = Classe V (27% de mortalidade)

As diretrizes atuais sugerem que os pacientes podem ser tratados em um ambiente ambulatorial ou podem exigir hospitalização, dependendo de sua classe de risco PSI, como segue:

  • Classes I e II – Gerenciamento ambulatorial

  • Classe III – Admissão em unidade de observação ou para curta permanência hospitalar

  • Classes IV e V – Tratamento em ambiente hospitalar

A Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) forneceu uma calculadora PSI . 

É importante lembrar que os critérios e pontuações objetivos devem ser usados ​​apenas como guias e devem sempre ser complementados com a determinação do médico das necessidades terapêuticas do paciente. Os riscos e benefícios da hospitalização devem ser avaliados com cuidado, porque a hospitalização pode colocar os pacientes em risco adicional (por exemplo, eventos tromboembólicos, superinfecção nosocomial). Quando uma pneumonia é devida a etiologias mistas, muitas vezes é subestimada pelos escores de gravidade.

Critérios IDSA / ATS CAP

Regras de predição como o CURB-65 e PSI provaram ser úteis para padronizar avaliações clínicas e identificar pacientes de baixo risco que podem ser candidatos apropriados para terapia ambulatorial, mas foram menos úteis para discriminar entre moderado (apropriado para enfermaria) e alto risco Pacientes (apropriados para UTI). 41 ]

Os critérios IDSA / ATS para pneumonia adquirida na comunidade grave (PAC) são compostos por critérios maiores e menores. Embora os critérios principais indiquem uma necessidade clara de cuidados em nível de UTI, os critérios menores para definir PAC grave foram validados para o uso da diferenciação entre pacientes que requerem cuidados em nível de enfermaria e em nível de UCI. 

Esses critérios são particularmente úteis na identificação dos pacientes adequados para admissão na UTI, mas que não atendem aos principais critérios de necessidade de ventilação mecânica ou suporte com vasopressor.

A presença de três dos seguintes critérios menores indica PAC grave e sugere a provável necessidade de cuidados em nível de UTI:

  • Frequência respiratória de 30 respirações ou mais por minuto

  • Razão de PaO 2 para fração de oxigênio inspirado (ou seja, PaO 2 / FiO 2 ) de 250 ou menos

  • Necessidade de ventilação não invasiva (pressão positiva de dois níveis nas vias aéreas [BiPAP] ou pressão positiva contínua nas vias aéreas [CPAP])

  • Infiltrados multilobares

  • Confusão / desorientação

  • Uremia (BUN 20 mg / dL ou maior)

  • Leucopenia (contagem de leucócitos [leucócitos] inferior a 4000 células / µL)

  • Trombocitopenia (contagem de plaquetas inferior a 100.000 / µL)

  • Hipotermia (temperatura central inferior a 36 ° C)

  • Hipotensão exigindo reanimação agressiva com fluidos

Os principais critérios são os seguintes:

A admissão direta em uma UTI é obrigatória para qualquer paciente com choque séptico e necessidade de suporte de vasopressores intravenosos ou com insuficiência respiratória aguda que requeira intubação e ventilação mecânica.

Marcadores biológicos

Nos últimos 10 anos, observou-se um grande entusiasmo em relação ao potencial de marcadores biológicos, como a proteína C reativa (PCR) e a procalcitonina (PCT), para o diagnóstico e prognóstico da pneumonia. PCT parece ser promissor, especialmente como um prognosticador. 

 

Fonte: https://www.medscape.com/

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