Como identificar a via aérea difícil antes da entubação orotraqueal

A via aérea difícil (VAD) está associada à um maior risco de morbidade e mortalidade nos diferentes contextos hospitalares. Estima-se que a incidência de falha na intubação seja de aproximadamente 1:2000 no contexto de cirurgias eletivas; 1:300 em intubações de sequência rápida em gestantes e 1:100 na sala de emergência. Nesse contexto, a avaliação prévia da via aérea permite a seleção adequada de equipamentos adjuntos, a escolha de técnicas alternativas e a presença de profissionais experientes para auxílio.

Definições

A definição da American Society of Anesthesiology (ASA) para via aérea difícil é: “A situação clínica em que um médico convencionalmente treinado experimenta dificuldade na ventilação por máscara facial, dificuldade com intubação orotraqueal ou ambos“. Já a ventilação por máscara considerada difícil é: “A inabilidade de um médico treinado manter a saturação de oxigênio >90% usando ventilação por máscara facial e 100% FiO2, desde que a saturação de O2 pré-ventilação estivesse no valor normal.”

Por fim, a Intubação tida como difícil é: “Impossibilidade de visualizar qualquer porção das cordas vocais com laringoscopia convencional. A intubação necessita de mais de uma tentativa, mudança de lâmina, uso de adjunto para auxiliar a laringoscopia ou uso de equipamentos alternativos.”

Avaliação da ventilação por máscara difícil

Muitos fatores podem predizer uma ventilação por máscara difícil, sendo que sua incidência estimada em é de 0,8-5%. Essa tende a ser uma habilidade menosprezada por muitos colegas, mas seu efetivo treinamento em manequins realísticos pode ser realizada em cursos como o Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS). A tabela abaixo mostra os muitos fatores de riscos que devem ser avaliados:

De forma prática podemos utilizar o mnemônico OBESE para lembrar os principais fatores de risco para ventilação difícil: Obeso; Barba; Envelhecimento; Sons; Edêntulo.

Avaliação da intubação orotraqueal difícil

A laringoscopia tradicional é realizada a fim de visualizar uma abertura laríngea. O laringoscopista observador está situado fora da via aérea, acima da cabeça do paciente. Para visualizar a via áerea, a luz deve viajar da abertura glótica até o olho do laringoscopista. Como a luz caminha em linha reta, as técnicas de intubação orotraqueal requerem um caminho linear ininterrupto entre a laringe e o observador.

9 preditores foram associados a uma intubação orotraqueal difícil. Logo abaixo uma tabela resume esses achados, que serão discutidos separadamente em sequência:

1. Intubação difícil prévia

O preditor mais confiável de intubação difícil é a história prévia de intubação difícil, sendo que essa informação deve ser ativamente pesquisada com o paciente ou familiares.

2. Distância interincisivos

A distância interincisivos deve ser de pelo menos 3 dedos ou 5cm, sendo que seu significado é que há espaço para posicionar a lâmina entre os dentes superiores e inferiores. Problemas na articulação temporomandibular e trismo podem ser causas para redução nessa distância.

3. Distância tireomentoniana

A avaliação da distância tireomentoniana (DTM), também conhecida como teste de patil, mede a distância entre a borda inferior do mento até a borda superior da cartilagem tireóidea. Ela deve ser avaliada com paciente preferencialmente sentado, com a cabeça extendida e de boca fechada. Caso a DTM for < 6cm ou 3 dedos, o eixo laríngeo faz um ângulo mais agudo com o eixo faríngeo e torna mais difícil de atingir alinhamento, além de haver um menor espaço para deslocar a língua. Caso a DTM for > 6.5cm ou 3 dedos, pode significar que a laringe não é anteriorizada. Sua avaliação é limitada devido a baixa confiabilidade na predição de VAD e variações na etnia e altura.

4. Distância esternomentoniana

A Avaliação da distância esternomentoniana (DEM), também conhecida como teste de sawa, mede a distância da borda inferior do mento até a borda superior do manúbrio. O valor mínimo aceito é de 12,5 cm.

5. Extensão de cabeça e pescoço

A avaliação da extensão livre da cabeça e pescoço, comprova a possiblidade de assumir a posição olfativa, que é a ideal para o alinhamento dos eixos laríngeo, faríngeo e oral durante a intubação orotraqueal. No caso de suspeita de traumatismo raquimedular essa manobra é contraindicada.

Uma alteração interessante de se avaliar nesse item é o “Sinal da prece”. Muito comum em pacientes diabéticos, o sinal positivo pode ser identificado quando o paciente não consegue aproximar as superfícies palmares das articulações falangeanas das mãos quando pressionadas uma contra a outra. Esse sinal representa uma possível imobilidade da coluna cervical e alteração grave da extensão de cabeça e pescoço.

6. Classificação de Mallampati

Samsoon e Young, em 1987, propuseram a distinção em 4 classes para o teste de Mallampati. As classes I e II tem um significado anatômico de uma língua pequena em relação a orofaringe, enquanto classes III e IV são basicamente preditores de VAD. Para realizar o teste, o paciente deve estar sentado, em posição neutra, com a boca em abertura máxima e com a língua com a maior protusão possível. A fonação é desencorajada porque pode levantar as raízes do palato mole e possibilitar a visualização de estruturas adicionais.

• Classe I – palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis;
• Classe II – palato mole, fauce e úvula visíveis;
• Classe III – palato mole e base da úvula visíveis;
• Classe IV – palato mole totalmente não visível.

7. Protusão mandibular

A avaliação da protusão mandibular é importante para certificar que existe mobilidade da articulação temporomandibular e que consequentemente há possibilidade do deslocamento anterior da mandíbula durante laringoscopia. A inabilidade de realizar o teste da mordida do lábio superior parece predizer visões laringoscópicas ruins.

8. Circunferência do pescoço

Pescoços curtos e com maior circunferência dificultam o alinhamento dos eixos por terem uma amplitude de movimento limitada. Sua avaliação geralmente é subjetiva à beira leito, mas estudos quantitativos encontraram valores >40cm de circunferência cervical associados à VAD.

9. Complacência do espaço submandibular

A avaliação é feita pela palpação da região submentoniana e determina se o tamanho do espaço submandibular é suficiente para acomodar a língua durante laringoscopia. Nessa etapa da avaliação, a inspeção do pescoço também deve ser realizada. Mudanças na pigmentação da pele podem indicar que o paciente passou por radioterapia cervical prévia, o que pode levar a mudanças inflamatórias agudas com posterior fibrose e alterações anatômicas cicatriciais da região do pescoço. Cicatrizes de traqueostomia, principalmente se tiverem histórico de ventilação mecânica prolongada, podem levantar a suspeita de estenose traqueal ou estenose subglótica, sendo considerado nesse caso o uso de tubos endotraqueais de menor calibre. O grau de desvio e de mobilidade traqueal também devem ser avaliados.

10. Situações especiais

Pacientes com síndromes genéticas com alterações faciais, artrite reumatoide, acromegalia, celulite no espaço submandibular, vítimas de queimaduras de via aérea e gestantes são alguns exemplos de populações especiais com VAD. Atenção especial deve ser dada para cada tipo de paciente de acordo com suas peculiaridades.

Esse vídeo faz uma rápida avaliação da via aérea de um paciente, sendo interessante para complementar o estudo: https://www.youtube.com/watch?v=dtmPNKSAQR8.

Índices preditivos

Vários índices preditivos, que combinam os vários preditores individuais, foram propostos para uma melhor avaliação da via aérea. 2 exemplos práticos incluem as ferramentas: LEMON e HEAVEN.

1. Lemon

O índice LEMON, é preconizado para avaliação rápida da via aérea pelo curso Advanced Trauma Life Support (ATLS), sendo que as descrições originais estão presentes no material do ATLS.

Uma dúvida frequente de como avaliar a “letra E” (Evaluate) do score LEMON pela regra 3-3-2. Nesse caso, 3 dedos avaliam a abertura da cavidade oral; 3 dedos para a distância entre o mento e o osso hióide (distância hiomentoniana) e 2 dedos para a distância entre o osso hióide e a borda superior da cartilagem tireóide.

2. Heaven

O critério HEAVEN (Hypoxemia, Extremes of size, Anatomic challenges, Vomit/blood/fluid, Exsanguination, Neck mobility) foi recentemente proposto como relevante no contexto emergencial de intubação em sequência rápida. Cada um dos critérios do HEAVEN foi associado com menores taxas de sucesso de intubação e o número total de critérios somados foi inversamente proporcional ao sucesso de intubação em primeira tentativa.

Para finalizar, comparando os dois índices, o LEMON é amplamente adotado, inclusive pelo curso ATLS, mas tem limitações como a impraticabilidade de alguns dos seus elementos em situações de emergência. Para suprir essa limitação, o HEAVEN combina dados anatômicos (“Extremes os size”; “Anatomical challenges”, “Vomit/blood/fluid”, “Neck mobility issues”) com dados fisiológicos (“Hypoxemia”, “Exsanguination”) sendo de mais fácil utilização em contextos emergenciais.

Take Home Message

• A identificação da VAD ANTES da intubação orotraqueal é essencial para mitigar complicações.

• 9 preditores individuais podem ser usados para uma avaliação completa da via aérea.

• 2 índices preditivos práticos para uso à beira leito: LEMON e HEAVEN, podem ser usados para predizer sucesso em uma intubação.

Referências

1 – Nausheen F et al. The HEAVEN criteria predict laryngoscopic view and intubation success for both direct and video laryngoscopy: A cohort analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 24; 27:50. 2019.

2 – Detsky ME; et al. Will This Patient Be Difficult to Intubate?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 321(5):493-503. 2019.

3 – Brown, CA; Walls RM; Grayzel, J. Approach to the difficult airway in adults outside the operating room. Uptodate, 2020

4 – Barash, Paul G., Cullen, Bruce F. Stoelting, Robert K., eds. Clinical Anesthesia. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014.

5 – Hagberg, C. A., & Benumof, J. Benumof and Hagberg’s airway management. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders. 2013.

6 – Cook, T. M., & MacDougall-Davis, S. R. Complications and failure of airway management. British Journal of Anaesthesia, 109, i68–i85. 2012.

7 – Finucane BT; Tsui, BCH; Santora AH. Principles of airway management. Forth edition. Springer. 2011.

8 – American College of Surgeons. Advanced trauma life support. Student course manual, 10ed., 2018.