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Saúde e bem-estar

Commotio Cordis

Commotio cordis é a fibrilação ventricular precipitada por trauma contuso no coração. Apesar de pouco frequente, é uma importante causa de morte súbita em jovens atletas. Esta atividade revisa a avaliação e o manejo da commotio cordis e explica o papel da equipe interprofissional no manejo de pacientes com essa condição.

Objetivos.

Descreva a fisiopatologia da commotio cordis.
Revise a epidemiologia e os fatores de risco para commotio cordis.
Resuma as considerações de tratamento para pacientes com commotio cordis.
Explicar a importância de melhorar a coordenação do cuidado entre os membros da equipe interprofissional para melhorar os resultados dos pacientes afetados por commotio cordis.
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Vamos para:
Introdução
Commotio cordis é a fibrilação ventricular precipitada por trauma contuso no coração, não atribuível a dano estrutural ao coração ou estruturas adjacentes. [1] Sua etimologia latina, “agitação do coração”, descreve o mecanismo suspeito pelo qual uma distorção significativa do miocárdio cria energia mecânica suficiente para causar despolarização inadequada, resultando em uma disritmia instável.

Casos provavelmente atribuíveis ao commotio cordis foram descritos por centenas de anos. [2] Alguns dos primeiros relatos podem estar relacionados a lendas como Dim Mak , uma antiga técnica de arte marcial chinesa para causar a morte por um golpe cuidadosamente direcionado, batizada de “o toque da morte”. A maioria dos casos relatados atualmente envolve jovens atletas praticando esportes.

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Etiologia

O commotio cordis resulta mais comumente de um impacto no tórax esquerdo com uma bola dura (por exemplo, uma bola de beisebol) durante a atividade esportiva. A distorção focal súbita do miocárdio resulta em fibrilação ventricular, causando parada cardíaca súbita em um coração estruturalmente normal. É distinto de uma lesão traumática no coração, como contusão ou ruptura cardíaca ou lesões torácicas penetrantes.

Epidemiologia

Commotio cordis desempenha um papel angustiante como uma das principais causas de morte súbita cardíaca em jovens atletas. Os casos notificados permanecem relativamente infrequentes (menos de 30 casos são notificados a cada ano), embora seja cada vez mais reconhecido. O US Commotio Cordis Registry (Minneapolis, MN) foi estabelecido para facilitar a agregação de informações.

As crianças parecem estar em maior risco de commotio cordis. A idade média relatada no registro é de 15 anos, e muito poucos casos foram relatados acima de 20 anos. Isso pode ser resultado de uma combinação de uma parede torácica mais fina em relação a um adulto e uma maior probabilidade de participar de atividades nas quais é provável que sejam atingidos no peito.

Noventa e cinco por cento dos casos relatados ocorrem em meninos, o que provavelmente é novamente um reflexo da seleção para a participação em esportes que fornece os fatores de risco necessários para a ocorrência da commotio cordis. No entanto, as diferenças anatômicas na espessura da parede torácica também podem desempenhar um papel.

A taxa de sobrevivência relatada entre afro-americanos é menor do que em brancos (4% vs. 33%). Isso pode ser resultado de uma taxa mais alta de reanimação tardia (44% vs. 22%) e uso menos frequente de desfibriladores externos automáticos (DEAs) (4% vs. 8%). [3]

Seria de se esperar que a sobrevida fosse semelhante a outros casos de fibrilação ventricular, se não ainda maior, devido à ausência de cardiopatia estrutural. Enquanto os casos iniciais relataram sobrevida muito baixa, um aumento significativo na sobrevida relatada foi observado nos últimos anos, provavelmente devido ao melhor reconhecimento e tratamento precoce. [3] As taxas de sobrevida relatadas mais recentemente excedem 50%.

Fisiopatologia

A contenção existe em torno do mecanismo exato para commotio cordis. No entanto, estudos experimentais mostraram que existem vários fatores envolvidos. Primeiro, o contato ocorre diretamente sobre o coração na região anterior do tórax. [4] O contato ocorre durante a repolarização ventricular, especificamente durante o movimento ascendente da onda T antes de seu pico. Se o impacto ocorrer mais tarde, é mais provável que resulte em bloqueio cardíaco completo transitório, bloqueio de ramo esquerdo ou elevação do segmento ST. [5] Embora esse período ocupe apenas cerca de 1% do ciclo cardíaco, a proporção relativa aumenta com o aumento da frequência cardíaca, como pode ocorrer durante o exercício.

A energia de impacto deve ser suficiente para causar a despolarização ventricular, estimada em cerca de 50 joules. Isso é facilmente alcançado por uma bola de beisebol arremessada, por exemplo, e o risco de commotio cordis parece atingir um pico de cerca de 64 quilômetros por hora. Em velocidades mais altas (com mais energia), é mais provável que haja danos estruturais resultantes no coração e/ou na parede torácica, em vez de fibrilação ventricular isolada. [6] Bolas menores também apresentam um risco maior de commotio cordis, provavelmente devido ao impacto estar concentrado em uma área de superfície menor. [7]

A força mecânica resultante do impacto precordial provoca um estiramento nas membranas das células miocárdicas, o que provavelmente ativa os canais iônicos (acoplamento mecânico-elétrico). [8] Se o número certo desses canais estiver em um período vulnerável de repolarização, o resultado da despolarização pode ser fibrilação ventricular. [9]

História e Física

Uma história consistente com commotio cordis envolve um impacto súbito com o tórax anterior sobrejacente ao coração, seguido de parada cardíaca imediata. Isso é mais comumente uma bola de beisebol; no entanto, qualquer impacto pode estar presente nas circunstâncias apropriadas. A fibrilação ventricular pode ser observada se houver monitoramento ou um DEA disponível. Os pacientes geralmente não têm história de doença cardíaca estrutural para explicar a arritmia, e a lesão não é atribuível a dano físico ao coração, contusão cardíaca ou ruptura. Lesão penetrante não é a causa da prisão.

Os achados do exame físico podem revelar uma contusão sobrejacente ao coração, mas isso geralmente leva tempo para se desenvolver, portanto, não deve ser confiável para confirmar o diagnóstico. Não há pulso com fibrilação ventricular e há evidência de perfusão inadequada de órgãos (ou seja, inconsciência).

Avaliação

Durante a ressuscitação, a análise da tira de ritmo pode ajudar a orientar as intervenções. A ultrassonografia no local de atendimento pode ser útil para excluir lesões concomitantes, como pneumotórax ou derrame/tamponamento pericárdico. A radiografia não tem essencialmente nenhum papel no tratamento da commotio cordis, mas pode ser importante para identificar lesões graves concomitantes, como uma fratura do esterno.

A American Heart Association (AHA) e o American College of Cardiology (ACC) fornecem uma forte recomendação com base em evidências de qualidade moderada de que, após a ressuscitação, os pacientes com commotio cordis devem ser submetidos a “uma avaliação abrangente para patologia cardíaca subjacente e suscetibilidade a arritmias”. [10]

Um eletrocardiograma (ECG) pode revelar evidências de lesão miocárdica, mas pode ser difícil distinguir se ocorreu primária ou secundária à parada cardíaca. Troponina e ecocardiograma podem ser úteis para determinar a presença de contusão miocárdica. Um ecocardiograma também pode ajudar a identificar se existem outras anormalidades estruturais subjacentes. Testes de estresse ou cateterismo cardíaco podem ser considerados para avaliar doença arterial coronariana, conforme apropriado. Testes farmacológicos para síndrome de Brugada e síndrome do QT longo também devem ser considerados.

Tratamento / Gestão

Os esforços iniciais devem se concentrar na ressuscitação da parada cardíaca por fibrilação ventricular. Isso inclui compressões torácicas fechadas e desfibrilação precoce. Se a parada for prolongada, pode ser prudente fornecer ventilação de resgate e/ou medicamentos para melhorar a pressão de perfusão coronariana (por exemplo, epinefrina). Para uma lesão cardíaca contusa isolada resultando em arritmia, a estabilização da atividade elétrica pode ser a única intervenção necessária. Após a ressuscitação, os cuidados pós-parada apropriados devem ser implementados. [11]

Pode ser apropriado considerar outras formas de parada traumática, dependendo do cenário clínico. Estes podem incluir pneumotórax hipertensivo, laceração ou tamponamento cardíaco ou coronário, lesão valvular traumática, laceração pulmonar ou lesão de grandes vasos, choque hemorrágico, etc., ou lesões extratorácicas, dependendo do mecanismo da lesão.

A prevenção continua a ser uma consideração importante. Infelizmente, o uso de protetores de parede torácica não demonstrou uma diminuição na incidência de commotio cordis. [12] Trinta e sete por cento dos casos relatados ocorreram com protetores torácicos colocados. [3] A AHA/ACC fornece as seguintes recomendações: [10]

“Medidas devem ser tomadas para garantir a ressuscitação bem-sucedida de vítimas de commotio cordis, incluindo treinamento de treinadores, funcionários e outros para garantir o reconhecimento imediato, notificação de serviços médicos de emergência e instituição de ressuscitação cardiopulmonar e desfibrilação”. (forte recomendação, baseada em evidências de qualidade moderada).
“É razoável usar bolas de beisebol de segurança apropriadas para a idade para reduzir o risco de lesão e commotio cordis” (recomendação moderada, com base em evidências de qualidade moderada).
“As regras que regem o atletismo e as técnicas de treinamento para reduzir os golpes no peito podem ser úteis para diminuir a probabilidade de commotio cordis” (recomendação moderada, baseada em evidências limitadas).
Vamos para:
Diagnóstico diferencial
Infarto do miocárdio
Cardiomiopatia hipertrófica
Fibrilação ventricular
Síndrome do QT prolongado
Miocardite viral
Vamos para:
Dissuasão e Educação do Paciente
As recomendações atuais são de que as crianças devem usar bolas de beisebol de tamanho apropriado e usar protetores de parede torácica. Todas as arenas esportivas devem ter acesso a um desfibrilador externo automático.

Todos os sobreviventes devem passar por monitoramento cardíaco completo para determinar a causa e evitar que o evento ocorra novamente.

A decisão de voltar ao esporte só deve ser tomada após uma avaliação completa. O paciente e os pais ou responsável legal devem ser solicitados a assinar um consentimento de que entendem o risco de um episódio recorrente.

Melhorando os resultados da equipe de saúde

Conhecimento, educação e cuidados devem ser coordenados entre equipes médicas de médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde, bem como com treinadores, atletas e familiares para identificar o commotio cordis e melhorar o acesso a opções de tratamento imediato. Hoje, muitas organizações esportivas têm um profissional de saúde (um enfermeiro ou um médico) no local para auxiliar e aconselhar sobre segurança. Mais importante, enfermeiros e médicos desempenham um papel importante na educação e no ensino do público sobre medidas eficazes de ressuscitação. Finalmente, esses profissionais de saúde também atendem a qualquer emergência médica durante um evento esportivo. [13] (Nível III)

Resultados

Há evidências de um registro de dados de que a sobrevivência melhorou concomitantemente com maior conscientização e acesso a cuidados médicos e desfibriladores públicos. (Nível IV) Os dados mostram que pelo menos 59% dos indivíduos sobreviveram ao Commotio cordis nos últimos anos, e a cada ano as taxas de sobrevivência estão melhorando. As principais razões para a mortalidade são a falha de ressuscitação oportuna e a presença de cardiopatia congênita. No entanto, a padronização da ressuscitação fora do hospital tem visto um aumento constante de sobreviventes de todos os tipos de parada cardíaca, incluindo commotio cordis. [14] [15] (Nível V)

Referências
1.
Maron BJ, Poliac LC, Kaplan JA, Mueller FO. Impacto contuso no tórax levando à morte súbita por parada cardíaca durante atividades esportivas. N Engl J Med. 10 de agosto de 1995; 333 (6):337-42. [ PubMed ] 2.
Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Estes NA, Link MS. Observação histórica sobre commotio cordis. Ritmo do coração. 2006 maio; 3 (5):605-6. [ PubMed ] 3.
Maron BJ, Haas TS, Ahluwalia A, Garberich RF, Estes NA, Link MS. Aumentando a taxa de sobrevivência de commotio cordis. Ritmo do coração. 2013 fevereiro; 10 (2):219-23. [ PubMed ] 4.
Link MS, Maron BJ, VanderBrink BA, Takeuchi M, Pandian NG, Wang PJ, Estes NA. O impacto direto sobre a silhueta cardíaca é necessário para produzir fibrilação ventricular em um modelo experimental de commotio cordis. J Am Coll Cardiol. 2001 fevereiro; 37 (2):649-54. [ PubMed ] 5.
Link MS, Wang PJ, Pandian NG, Bharati S, Udelson JE, Lee MY, Vecchiotti MA, VanderBrink BA, Mirra G, Maron BJ, Estes NA. Um modelo experimental de morte súbita por impacto de baixa energia na parede torácica (commotio cordis). N Engl J Med. 18 de junho de 1998; 338 (25):1805-11. [ PubMed ] 6.
Link MS, Maron BJ, Wang PJ, VanderBrink BA, Zhu W, Estes NA. Limites superior e inferior de vulnerabilidade à morte súbita arrítmica com impacto na parede torácica (commotio cordis). J Am Coll Cardiol. 01 de janeiro de 2003; 41 (1):99-104. [ PubMed ] 7.
Kalin J, Madias C, Alsheikh-Ali AA, Link MS. Esferas de diâmetro reduzido aumentam o risco de fibrilação ventricular induzida por golpe no peito (commotio cordis). Ritmo do coração. 2011 outubro; 8 (10):1578-81. [ PubMed ] 8.
Bode F, Franz MR, Wilke I, Bonnemeier H, Schunkert H, Wiegand UK. Fibrilação ventricular induzida por estiramento de pulso: implicações para morte súbita por commotio cordis. J Cardiovasc Eletrofisiol. setembro de 2006; 17 (9):1011-7. [ PubMed ] 9.
Maron BJ, Estes NA. Commotio cordis. N Engl J Med. 11 de março de 2010; 362 (10):917-27. [ PubMed ] 10.
Link MS, Estes NA, Maron BJ., American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee of Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Disease in Young, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Functional Genomics and Translational Biology e American College of Cardiology . Recomendações de Elegibilidade e Desqualificação para Atletas Competitivos com Anormalidades Cardiovasculares: Força Tarefa 13: Commotio Cordis: Uma Declaração Científica da American Heart Association e American College of Cardiology. Circulação. 01 de dezembro de 2015; 132 (22):e339-42. [ PubMed ] 11.
Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, Geocadin RG, Golan E, Kern KB, Leary M, Meurer WJ, Peberdy MA, Thompson TM, Zimmerman JL. Parte 8: Cuidados Pós-Parada Cardíaca: Atualização das Diretrizes da American Heart Association de 2015 para Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência. Circulação. 03 de novembro de 2015; 132 (18 Supl 2):S465-82. [ artigo livre do PMC ] [ PubMed ] 12.
Weinstock J, Maron BJ, Song C, Mane PP, Estes NA, Link MS. Falha de protetores de parede torácica comercialmente disponíveis para prevenir morte súbita cardíaca induzida por golpes na parede torácica em um modelo experimental de commotio cordis. Pediatria. 2006 abril; 117 (4):e656-62. [ PubMed ] 13.
Harmon KG, Drezner JA, Maleszewski JJ, Lopez-Anderson M, Owens D, Prutkin JM, Asif IM, Klossner D, Ackerman MJ. Patogênese da morte súbita cardíaca em atletas da associação nacional de atletismo. Circ Arritmia Eletrofisiol. 2014 abril; 7 (2):198-204. [ PubMed ] 14.
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