Plano de NY para tratar involuntariamente doentes mentais sem-teto? Não é totalmente ultrajante, diz psiquiatra

Durante anos, as cidades e vilas americanas lutaram para saber como lidar com aqueles que vivem nas ruas e sofrem de doenças mentais, mas recusam o tratamento. O controverso novo plano do prefeito da cidade de Nova York, Eric Adams, para facilitar a hospitalização involuntária dos doentes mais graves, desencadeou um debate nacional robusto sobre qual papel, se houver, os governos locais devem desempenhar nas decisões de saúde mental.

A psiquiatra Katherine Koh ’09, MD ’14, trabalha no Boston Health Care for the Homeless and Mass. General Hospital, e conhece em primeira mão os muitos desafios de obter tratamento para essa população. Ela falou ao Gazette sobre por que o plano da cidade de Nova York não é tão cruel nem ultrajante quanto pode parecer inicialmente e detalha o que é necessário para manter as pessoas fora das ruas e viver com melhores condições de vida. saúde mental. A entrevista foi editada para maior clareza e duração.

Perguntas e Respostas: Katherine Koh

GAZETTE: O que você acha da abordagem do prefeito de Nova York?

KOH: Agradeço a tentativa do prefeito Adams de dar nova atenção a essa área negligenciada e tentar fazer algo diferente. pessoas no rua estão sofrendo tremendamente. Dito isso, a probabilidade de esta diretiva tirar as pessoas das ruas de forma sustentável é baixa por vários motivos.

Primeiro, o foco deve estar na expansão da comunidade mental saúde serviços e acesso a habitação de apoio permanente – ou seja, habitação com serviços de suporte fornecido – não em hospitalizar mais pessoas. Não é apenas a hospitalização, mas o que acontece depois que é fundamental para tirar as pessoas das ruas de forma sustentável.

Em segundo lugar, para que esse plano tenha chance de funcionar, a cidade de Nova York precisa expandir significativamente a disponibilidade de leitos psiquiátricos. O prefeito Adams anunciou apenas 50 novos leitos psiquiátricos, o que é uma gota no oceano. Já existe uma superlotação significativa nas salas de emergência, com pessoas muitas vezes esperando dias para serem admitidas. O sistema já está sobrecarregado, com grandes desafios na transferência de pessoas do hospital para a recuperação baseada na comunidade.

Qualquer esforço para enviar mais pessoas para o hospital precisa ser acompanhado por um plano para movê-los ao longo de um atendimento contínuo para atender às necessidades de saúde mental e moradia. Caso contrário, a crise dos sem-teto e das doenças mentais só persistirá e crescerá. A chave não é apenas tirar as pessoas das ruas, mas mantê-las fora das ruas e sob cuidados.

GAZETTE: A lei exige que alguma forma de consentimento seja dada antes que o atendimento médico seja administrado a alguém. Alguns perguntam se aqueles com doença mental grave têm a capacidade de determinar se devem obter ajuda – na verdade, essa mesma pergunta parece ser uma justificativa para o plano da cidade de Nova York. O que você acha?

KOH: Os psiquiatras geralmente têm um limite alto para cometer involuntariamente, a fim de respeitar a liberdade civil e a autonomia das pessoas. Mas também há um debate sobre se é realmente autonomia se o processo de pensamento de uma pessoa é obscurecido por um distúrbio de pensamento.

Meu colega, Dr. Jim O’Connell, sempre conta uma anedota reveladora sobre tentar decidir se deve internar involuntariamente um paciente mentalmente doente. Durante anos, ele não o fez por respeito à autonomia e dignidade dela. Então as coisas pioraram e ela foi internada. A paciente ficou internada, ligada ao ambulatório e moradia, e melhorou bastante. Ele a viu anos depois, e ela estava indo muito bem. Mas ela disse a ele: “Você me deixou na rua por 10 anos. Como você ousa?”

Então, esse é um exemplo comovente e poderoso para se ter em mente – há valor no comprometimento involuntário. É por isso que acho que a intenção por trás do plano do prefeito Adams tem mérito. Para alguns pacientes, você precisa intervir para protegê-los e maximizar a chance de sobrevivência e minimizar os danos – mas o que é essencial para uma mudança significativa é a necessidade de um plano robusto e coordenado que dê certo além do compromisso inicial. É preciso haver um psiquiatra para acompanhamento, opções de moradia de apoio ou casas de grupo para onde ir, um plano para cuidados de saúde mental sustentáveis.

Com o plano do prefeito Adams, atualmente faltam detalhes e especificidades sobre o que acontece após a hospitalização. Para ter uma melhor chance de sucesso, ela precisa criar maneiras de aumentar o financiamento para equipes de extensão e atendimento móvel a crises, expandir a força de trabalho, melhorar a disponibilidade e acessibilidade de moradias de apoio e fazer com que as pessoas tenham acesso a esses serviços essenciais para mantê-las fora da rua.

GAZETTE: Que condições ou padrões estão em jogo quando uma decisão de internar alguém involuntariamente em tratamento é tipicamente tomada?

KOH: Como psiquiatra de rua, cuido de pessoas com doenças mentais na rua e frequentemente considero essa decisão. Todos os psiquiatras, alguns outros profissionais de saúde e policiais em Massachusetts têm a capacidade de emitir o que é chamado de seção 12 – Nova York tem um equivalente – que é uma ordem de internação involuntária para enviar um paciente para um Sala de emergência para avaliação se atenderem a um dos três critérios. O primeiro é o sério risco de dano a si mesmo, geralmente com um plano de suicídio ou automutilação. O segundo é o risco grave de dano a terceiros, geralmente com um plano de homicídio ou violência. O terceiro é a incapacidade de cuidar de si mesmo a ponto de colocar a pessoa em risco de danos graves.

O limite para a incapacidade de cuidar de si mesmo a ponto de causar sérios danos não é uma linha clara, e muitas pessoas têm opiniões diferentes sobre o que é essa linha. A maneira como costumo pensar sobre isso para meus pacientes na rua é se a maneira como a pessoa está se comportando devido a uma doença mental é uma ameaça à vida, então ela atinge o limite. Há casos em que o internamento involuntário é necessário e muitas vezes o passo humano a ser dado. No entanto, geralmente é considerado o último recurso, tendo em vista o respeito às liberdades civis, autonomia e direitos das pessoas.

Na cidade de Nova York, existem os mesmos três critérios. O prefeito Adams está tentando impor compromissos com base nisso [third] critério de uma forma que ele sente que não foi feito anteriormente. Pelo que entendi, ele acha que esse critério é subutilizado, que os policiais e muitos agentes comunitários nem sabem que podem usá-lo. Então, ele não está mudando a lei, mas interpretando-a um pouco mais vagamente e tentando capacitar as pessoas a usar esse terceiro critério para levar as pessoas que vivem nas ruas aos hospitais.

GAZETTE: Quais são as razões mais comuns pelas quais as pessoas resistem ao tratamento ou avaliação?

KOH: Em primeiro lugar, uma pessoa em situação de rua muitas vezes luta para encontrar necessidades básicas para comida, roupas e abrigo, muitas vezes, abordar questões de saúde mental não é sua primeira prioridade. As necessidades básicas de sobrevivência substituem a necessidade de cuidados de saúde mental. O segundo são as experiências negativas com o sistema de saúde. Muitas pessoas foram tratadas anteriormente em serviços de saúde e se sentiram desrespeitadas por causa do estigma que muitas vezes existe em relação a pacientes sem-teto. Em terceiro lugar, eu diria a falta de percepção. As pessoas podem não perceber, por causa de sua doença mental, que estão doentes e em risco.

GAZETTE: Muitos sem-teto com doenças mentais realmente precisam de ajuda no dia-a-dia para garantir que estão recebendo tratamento e apoio a longo prazo. Mas o sistema prioriza o atendimento em casos agudos e, uma vez determinado que eles não precisam mais de hospitalização, eles não estão exatamente onde começaram – empurrados de volta para a rua sem nenhum suporte real?

KOH: Sim. Vejo isso com frequência em meu trabalho nas ruas: os pacientes circulam pelos hospitais ao serem internados, mas recebem alta rapidamente sem nenhum acompanhamento significativo e, em seguida, voltam para a rua. Muitas vezes, a coordenação entre os médicos internados e ambulatoriais é desafiadora ou inexistente. Muito do nosso trabalho na rua é uma maratona, não uma corrida. Minha equipe e eu procuramos construir confiança, formar relacionamentos e, com o tempo, chegar a um ponto em que os pacientes estejam dispostos a se envolver em cuidados de saúde ou tomar medicamentos longitudinalmente. Você espera poder ganhar a confiança deles e chegar a um lugar onde eles reconheçam a necessidade de ajuda. Essa é uma grande parte do desafio e da alegria deste trabalho: dedicar tempo às pessoas para ganhar sua confiança e entender o que as motiva, o que é essencial para levar adiante seus cuidados.

GAZETTE: O financiamento para serviços e instalações de saúde mental não acompanhou o nível crescente de necessidade em todo o país. Quais são as condições em Massachusetts e como elas se comparam com a cidade de Nova York?

KOH: A superlotação em salas de emergência psiquiátrica é um grande problema em Massachusetts. Particularmente durante a pandemia, no Mass. General, onde trabalho, recebemos alertas regulares de que o pronto-socorro psicológico está com capacidade sem precedentes. A consequência da superlotação dos pacientes nas salas de emergência é que, às vezes, eles podem esperar dias ou até semanas em situações extremas apenas para conseguir uma cama de hospital, e não recebem o nível de internação de que precisam nesse meio tempo, o que é inaceitável. Além disso, continua a haver falta de saúde mental suficiente baseada na comunidade e opções de moradia de apoio.

É muito semelhante em Nova York, pois há superlotação nos pronto-socorros, número insuficiente de leitos psiquiátricos e nem perto de moradias de apoio suficientes ou de base comunitária. serviços de saúde mental para atender a enorme necessidade. Estudos mostram a promessa de que tais moradias de apoio permanente, quando combinadas com cuidados de saúde mental de alta qualidade, podem manter as pessoas com doença mental fora das ruas. Temos soluções, mas como sociedade, precisamos demonstrar vontade política para aplicá-las.

Esta história foi publicada por cortesia da Harvard Gazette, jornal oficial da Universidade de Harvard. Para notícias adicionais da universidade, visite Harvard.edu.