Testes de diagnóstico ‘apenas para garantir’ não são recomendados

Talvez paradoxal, mas é o que costuma acontecer nos serviços de saúde: quando você pede uma ressonância magnética para garantir a segurança, sua incerteza aumenta, diz Bjørn Hoffman, professor do Departamento de Ciências da Saúde da Universidade Norueguesa de Ciência e Tecnologia , Gjøvik.

Imagine que você entra em contato com seu médico de família porque sente dores nas costas. Você quer que suas costas sejam examinadas e então solicita uma ressonância magnética. O clínico geral sabe que, se a dor durar menos de quatro a seis semanas e você não estiver sentindo certos sintomas de alerta, enviar uma ressonância magnética não ajudará muito.

Mas você acha que tem que ser melhor saber do que não saber e empurre para ter a ressonância magnética. O GP quer ser útil e concorda com um encaminhamento para ressonância magnética. Você marca uma consulta algumas semanas depois e, depois de alguns dias, recebe uma resposta.

Os resultados da ressonância magnética mostram que você tem várias hérnias de disco nas costas. Não está claro se eles têm algo a ver com sua dor atual ou são prolapsos antigos.

No entanto, você ainda pensa que esse achado pode ser uma possível causa da dor e lê sobre prolapsos. A cirurgia pode ajudar? Você pergunta ao seu médico se deve ser encaminhado a um ortopedista para avaliação. O clínico geral diz que não há um bom motivo para fazer isso, mas você não tem certeza de qual é a melhor opção – suas costas doem muito e você está ainda mais inseguro do que antes de fazer a ressonância magnética.

Você deve fazer uma cirurgia? Uma operação seria bem-sucedida – e quais são os riscos?

Este é apenas um exemplo de como podemos nos tornar mais incertos ao tentar reduzir incerteza. No caso acima, a ressonância magnética gerou um achado (aleatório) de significado ambíguo.

Em outras palavras, você descobre algo diferente do que realmente procura, que pode ou não ser importante para sua saúde. A ação escolhida aumenta sua incerteza em vez de reduzi-la. Nesse caso, provavelmente teria sido melhor ouvir o médico e tentar outras medidas para reduzir a dor antes de fazer uma ressonância magnética.

Nenhum teste é perfeito

Um teste – seja uma imagem ou Teste de sangue— que produz um resultado incorreto é outro exemplo de como aumentar sua incerteza ao tentar reduzi-la. Os testes não são perfeitos. Eles podem estar errados. O resultado do teste pode indicar que você tem uma doença mesmo que não tenha, gerando o que é chamado de resultado de teste falso positivo.

O teste também pode indicar que você não tem a doença, mesmo que tenha, gerando um resultado de teste falso negativo. No último caso, você tem uma falsa sensação de segurança e pode perder um tempo valioso e potencialmente receber um prognóstico pior.

No caso de um resultado falso-positivo, você pode ser encaminhado para vários testes e/ou tratamentos novos, muitas vezes desnecessários, que podem ser problemáticos e prejudiciais.

Quanto menos preciso o teste, mais resultados de teste falsos eles provavelmente gerarão. Testes imprecisos fornecem respostas pouco claras.

Essa incerteza aumenta se houver poucos motivos para fazer um teste, por exemplo, se for feito “apenas para garantir”. Em outros casos, o mesmo teste (como o exemplo de ressonância magnética acima) seria de grande ajuda e forneceria respostas muito mais claras.

Se a dor for causada por uma lesão recente ou se você apresentar sintomas como dificuldade para urinar, sinais de danos nos nervos e/ou febre altauma ressonância magnética pode reduzir a incerteza.

Seu médico pode ajudá-lo a avaliar esses sintomas. Você poderá então confiar melhor na resposta e qualquer triagem servirá a um propósito útil.

Prevendo o futuro – o teste é útil?

Pode parecer estranho que o mesmo teste em alguns casos leve a um aumento da incerteza, enquanto em outros casos se mostra útil. Essa discrepância ocorre porque certos sintomas dão ao médico uma pista sobre a origem da dor e o grau de gravidade.

O padrão dos sintomas de um paciente também entra em jogo ao interpretar o significado dos resultados do teste. Os sintomas correspondem ao que você vê na imagem? Para pessoas que apresentam “sintomas de alerta”, a probabilidade é maior de que realmente tenham uma doença identificável, algo muito raro para pessoas que não apresentam esses sintomas.

Os GPs têm uma tarefa importante em prever se um teste de triagem será útil ou apenas levará a mais incerteza. Eles avaliarão a probabilidade de você ter uma doença e a probabilidade de o teste fornecer uma resposta para o que você está se perguntando.

Alta probabilidade de doença fortalece teste

Um teste que confirme uma probabilidade já alta de doença será mais confiável do que se você não suspeitar de doença. Em outras palavras, procurar uma agulha em uma pilha de agulhas tem uma probabilidade maior de realmente encontrar uma agulha do que procurar em um palheiro, onde o que parece uma agulha pode ser apenas um canudo. Os profissionais diriam que a alta prevalência produz valor preditivo positivo.

A qualidade de um teste, portanto, depende não apenas de sua precisão, mas também de quão grande é a prevalência de uma determinada condição no grupo que está sendo examinado. Os sintomas determinam a qual grupo você pertence, conforme ilustrado no exemplo a seguir (ver anexo).

Um determinado teste, portanto, não é igualmente bom para todos os propósitos. Se você tiver sintomas de alerta, o teste pode reduzir a incerteza. Caso contrário, a incerteza pode aumentar porque a chance de os resultados do teste estarem errados é maior.

Para que um teste reduza a incerteza, deve haver motivos para acreditar que você está doente e o que pode estar errado. A força do clínico geral está em avaliar a probabilidade de você ter uma doença, geralmente chamada de probabilidade pré-teste.

Um teste reduz a incerteza com alta probabilidade pré-teste, mas com baixa probabilidade pré-teste, a incerteza aumenta. Portanto, é aconselhável ouvir o seu médico e pensar duas vezes antes de fazer o teste.

Sobrediagnóstico

Uma terceira e última maneira pela qual um teste médico pode aumentar nossa incerteza é através sobrediagnóstico. Isso acontece quando descobrimos condições que não causariam sintomas ou doenças se não fossem detectadas – ou seja, condições com as quais morremos, mas não das quais morremos.

Esta situação pode expô-lo a um medo desnecessário, mais testes e tratamentos exigentes. As pessoas podem ficar doentes que, de outra forma, nunca teriam notado a doença em primeiro lugar. Tendemos a pensar que detectar condições precocemente é sábio para que possamos intervir rapidamente e prevenir doenças graves.

Claro que isso é verdade em muitos casos, mas – não raramente – nós descobrir precursores de doenças que não se desenvolvem mais. Acabamos tratando as condições de forma totalmente desnecessária. O sobrediagnóstico leva ao sobretratamento.

Como filtrar sem aumentar a incerteza?

Assim, apresentamos três maneiras pelas quais a incerteza pode aumentar quando tentamos reduzi-la por meio de várias triagens médicas ou testes de diagnóstico.

• Descobertas acidentais aumentam a incerteza ao encontrar algo diferente do que estamos procurando e cujo significado não é claro.
• Testes imprecisos podem nos dar respostas erradas, e quanto menos motivos tivermos para fazer o teste – ou seja, quanto menos direcionado for o teste – maiores serão os erros.
• O diagnóstico excessivo é uma incerteza sobre o que pode acontecer no futuro — o prognóstico: não sabemos se o que encontramos se transformará em uma doença que notamos. Quando encontramos precursores de doenças, não sabemos se seremos salvos ou superdiagnosticados e supertratados.

Podemos, portanto, fazer várias coisas para evitar o aumento da incerteza quando queremos reduzi-la. A ação mais importante é discutir com seu médico se você realmente precisa de determinado exame, quais são suas consequências e o que pode acontecer se você não fizer. Quais opções você tem?

Você deve ter três coisas em mente:

• Não faça testes “só para garantir”.
• Faça testes quando tiver bons motivos de saúde para fazê-los, como quando tiver motivos para acreditar que pode ter uma doença – quando tiver sintomas claros, ou seja, quando a probabilidade pré-teste for alta.
• Tenha cuidado ao fazer o teste para doenças que se desenvolvem lentamente e com as quais muitas pessoas morrem e não.

Testar “apenas para garantir” pode aumentar sua incerteza – e causar danos. Converse com seu médico sobre o que é certo para você.