Não, esse novo estudo não mostra que as máscaras são inúteis

No início deste ano, um revisão da pesquisa sobre máscaras pela Biblioteca Cochrane gerou manchetes declarando que o mascaramento da comunidade tem pouco impacto na disseminação do COVID-19. Perguntamos ao Prof. Jason Abaluck, co-autor de um ensaio randomizado histórico de promoção de máscaras em Bangladeshque conclusões podemos tirar da revisão – e o que as evidências dizem sobre a eficácia das máscaras.

A revisão Cochrane mostra que as máscaras não são eficazes na prevenção do COVID-19?

A grande maioria dos estudos avaliados pela Cochrane Review pergunta: “Se dermos às pessoas máscaras e informações sobre como mascarar, elas ficarão mais saudáveis?” A maioria desses estudos descobriu que a resposta é: “Não muito mais saudável”.

Mas há um problema: dar máscaras às pessoas geralmente não é suficiente para fazê-las usar máscaras. No piloto em Bangladesh, descobrimos que a distribuição de máscaras mais informações e envolvendo os líderes da aldeia aumentaram o uso de máscaras em menos de 10% (posteriormente adicionamos outros elementos que tiveram mais impacto). Em outros aumentos de escala, máscaras e informações sozinhas fizeram ainda menos. Um estudo em Uganda descobriu que fornecer máscaras e informações às pessoas aumentou o uso de máscaras em um ponto percentual – ou seja, em 1 em cada 100 pessoas.

Resumindo todos esses estudos, a Cochrane Review conclui que o efeito médio é uma redução de 5% na doença (COVID ou influenza), insignificantemente diferente de zero. Mas se menos de um décimo das pessoas fosse induzida a usar máscaras pelos estudos em questão, isso significaria que o efeito entre os usuários de máscara seria uma redução de 50% ou mais. Agora, meu ponto não é que a revisão Cochrane mostra que o efeito é de pelo menos 50%. O que quero dizer é que há muito pouca informação sobre os impactos do uso de máscaras na Cochrane Review.

Agora, você pode dizer: “Espere um minuto, se é impossível fazer as pessoas usarem máscaras, isso não significa que o uso comunitário de máscaras é inútil?” Mas é claro que muitas pessoas usam máscaras! Em alguns locais nos EUA, mandatos municipais e estaduais em 2020 alcançou mais de 90% de conformidade. As companhias aéreas tiveram um uso consistentemente alto enquanto os mandatos estavam em vigor. E, claro, o uso de máscaras era quase universal no leste da Ásia. A questão não é que ninguém usava máscaras, mas que os estudos da Cochrane Review comparam grupos de controle com grupos de intervenção, nos quais as pessoas provavelmente não tinham muito mais probabilidade de usar máscaras.

Os resultados do seu estudo em Bangladesh contradizem a Revisão Cochrane?

Eu não diria que os resultados do nosso estudo contradizem os estudos da Cochrane Review. Eu diria que nosso estudo foi projetado para responder à pergunta: “O mascaramento reduz o COVID?” enquanto a Cochrane Review está respondendo à pergunta: “A distribuição e as informações de máscaras reduzem o COVID?” A certa altura, a Cochrane Review afirma: “O uso de máscaras na comunidade provavelmente faz pouca ou nenhuma diferença no resultado de uma doença semelhante à gripe”. Essa interpretação é totalmente errada, dado o ponto acima sobre conformidade. Os estudos que eles resumem simplesmente não respondem a essa pergunta.

Em Bangladesh, por meio de várias rodadas de testes, chegamos a uma intervenção que aumenta consideravelmente o uso de máscaras, alcançando um aumento de 30 pontos percentuais. Um elemento-chave disso foi ter “reforço de máscara” – pessoas em áreas públicas lotadas pediram às pessoas que não usavam máscaras que colocassem máscaras. Encontramos uma redução de 10% no COVID. Extrapolando, o impacto total do mascaramento em relação ao não mascaramento (ou seja, um aumento de 100 pontos percentuais) pode ser três vezes maior.

Também relevantes aqui são estudos não aleatórios de mandatos reais de máscara nos EUA (aqui e aqui) e Alemanha. Esses estudos perguntam se há um declínio relativo nas infecções em regiões que implementam mandatos de máscara em comparação com aquelas que não o fazem. Eles normalmente acham que os mandatos de máscara foram impactantes.

Uma complicação na comparação desses estudos com nosso estudo em Bangladesh é que não sabemos quanto os mandatos aumentaram o uso de máscaras: um estudo correlacional sugere que o aumento no uso de máscaras por mandatos está de acordo com o que vemos em Bangladesh, mas isso pode estar exagerando seu impacto (provavelmente, o uso de máscaras é maior em locais com mandatos por outros motivos além do mandato).

Por que ainda há confusão sobre esta questão?

Existem várias razões para a confusão persistente:

Em primeiro lugar, a ciência é muito difícil e esta é uma questão altamente politizada. Isso significa que há muito ruído no debate público gerado por pessoas tentando marcar pontos políticos em vez de tentar descobrir o que é verdade. Um não cientista seria exposto principalmente a esse ruído, em vez do debate científico subjacente.

Em segundo lugar, é geralmente o caso que pesquisadores médicos atente muito pouco para questões de conformidade. Há uma distinção de longa data na medicina entre estimativas “pragmáticas” e “explicativas” (em economia, essa distinção coincide aproximadamente com estimativas de “forma reduzida” versus “variáveis ​​instrumentais”). O efeito “pragmático” perguntava: se fizéssemos essa política na prática, o que poderia acontecer? O efeito “explicativo” é o que aconteceria em circunstâncias ideais – por exemplo, se todos fizessem isso? Os pesquisadores médicos costumam dizer: “O que importa é o efeito pragmático. Os testes nos dizem o efeito pragmático. Se a coisa não funciona porque ninguém obedece, então não funciona”. Mas, como ilustra o exemplo do mascaramento, as coisas não são tão simples. Se a informação e a distribuição não levam as pessoas a usar máscaras, é simplesmente errado concluir dos estudos de informação e distribuição que o mascaramento é ineficaz porque outras políticas podem ter maior conformidade. A solução é coletar dados melhores sobre quem realmente cumpre por observação direta (não auto-relatos, que superestimar tremendamente a conformidade).

Em terceiro lugar, há uma distinção crucial entre “as máscaras reduzem efetivamente o COVID” e “devemos ter mandatos de máscara”. Determinar onde os mandatos de máscara são necessários requer uma análise de custo-benefício. Os benefícios hoje são provavelmente 40 vezes menores nos EUA do que seu pico em 2021, portanto, o caso de mandatos de máscara é muito mais fraco. Ainda não sabemos muito sobre os benefícios a longo prazo do mascaramento e também não sabemos muito sobre os custos do mascaramento (desconforto, comunicação, desenvolvimento de crianças menores).

Quatro, seria bom se tivéssemos mais de uma grande tentativa da questão relevante. Há muito que não sabemos: máscaras N95 ou máscaras de qualidade semelhante funcionariam melhor? Fazer máscaras realmente previnem a transmissão ou reduzem a gravidade das infecções para que haja menos casos sintomáticos? O último ainda seria valioso, apenas com implicações de longo prazo muito diferentes. Acho que a questão fundamental é que as agências de saúde pública não financiam grandes ensaios dessa natureza em curto prazo (nosso estudo foi financiado pela Givewell, uma organização privada). Organizações como o CDC e o NIA precisam mudar seus procedimentos para serem mais ágeis e flexíveis no financiamento de testes em larga escala de questões urgentes e oportunas.