Um congelamento ou uma correção? Cobertura de cuidados preventivos em uma encruzilhada

As melhores coisas da vida são de graça. Ou assim diz o ditado.

E, nos últimos 13 anos, algumas das melhores coisas para a sua saúde também foram gratuitas, como exames para detectar sinais precoces de câncer, diabetes, depressão ou outros problemas e ferramentas para ajudar as pessoas a parar de fumar, reduzir o risco de doenças cardíacas doenças ou prevenir infecções graves.

Você pode não ter notado, mas não teve que pagar do seu próprio bolso por muitos deles por mais de uma década.

E o número de serviços preventivos que você pode obter sem gastar dinheiro cresceu ao longo desse tempo. Isso porque novas pesquisas podem mostrar o que funciona melhor para encontrar ou prevenir problemas futuros em pessoas de certas idades ou com certas condições.

Mas agora, o futuro dessa cobertura gratuita está na balança, por causa de um processo judicial que está subindo do Texas para a Suprema Corte.

Nada mudou para os pacientes ainda. No momento, esses tipos de atendimento ainda estão disponíveis sem custo.

Mas isso pode mudar no futuro, dependendo de como o processo judicial for. Alguns ou todos os pacientes podem ter que começar a pagar novamente – mesmo que uma nova pesquisa mostre que eles realmente poderiam se beneficiar.

Dois dos principais especialistas nacionais neste tópico são professores da Universidade de Michigan que estudam os impactos clínicos, patrimoniais, financeiros e jurídicos dos cuidados de saúde americanos. Um deles — um médico — ajudou a projetar, implementar e avaliar a prestação gratuita de serviços preventivos. O outro – um advogado – é um especialista nas questões legais envolvendo este caso que poderia afetar mais de 150 milhões de americanos.

Ambos querem que mais pessoas saibam o que está acontecendo e o que o resultado do desafio legal pode significar para aqueles que atualmente recebem esses serviços sem nenhum custo.

“Este caso tem o potencial de criar uma barreira para testes de triagem que podem alterar a vida, mas há uma correção legislativa potencial de uma linha que pode preservar o acesso gratuito”, disse A. Mark Fendrick, MD, professor de medicina interna na Michigan Medicine e diretor do Center for Value-Based Insurance Design.

Ele e o professor da Faculdade de Direito da UM, Nicholas Bagley, JD, estão preocupados que o processo judicial possa resultar essencialmente em um “congelamento” dos serviços preventivos gratuitos, o que pode significar que menos pessoas os receberão por causa do custo.

Mas eles também levantaram a possibilidade de uma “solução” que os estados e o Congresso poderiam adotar para impedir que isso acontecesse para alguns ou todos os americanos.

O congelamento potencial

O processo judicial em questão, chamado Braidwood vs. Becerra, concentra-se na parte do Affordable Care Act, que exige que a maioria das seguradoras e planos privados de saúde que as pessoas compram em mercados nacionais ou estaduais cubram o custo total de certos serviços preventivos de saúde.

Isso significa que os pacientes não pagam nada pelas triagens, testes e tipos de aconselhamento de saúde orientado para a prevenção que receberam as principais recomendações para grupos específicos de pessoas.

A exigência começou em 2010 com uma lista de algumas dezenas de itens, que ainda serão cobertos, não importa qual seja a decisão final do tribunal. A lista cresceu para mais de 90 itens nos últimos 13 anos, pois uma nova pesquisa mostrou quais cuidados preventivos trazem mais benefícios para pessoas de certas idades ou com certos riscos à saúde. Os itens adicionados desde 2010 e as alterações nos itens originais são o que pode ser afetado pelo processo judicial.

Fendrick e sua equipe compilaram uma lista de referência rápida com detalhes sobre como o processo judicial pode se aplicar a cada um deles e publicaram um artigo no Vanguarda em Assuntos de Saúde sobre isso.

Três exemplos:

• Em 2010, os testes de triagem para procurar sinais precoces de câncer de cólon eram gratuitos para pessoas de 50 a 75 anos. Há dois anos, isso se expandiu para pessoas de 45 a 49 anos. gratuito para mais de 20 milhões de americanos entre 45 e 49 anos de idade.
• Em 2010, a triagem gratuita para o vírus da hepatite C não estava na lista. Mas, como pesquisas em andamento mostraram o poder de novos medicamentos que podem eliminar essa infecção e prevenir a insuficiência hepática, em 2020 todos os adultos de até 79 anos se tornaram elegíveis para um teste de triagem gratuito para verificar se o vírus está à espreita silenciosamente em seus corpos. Se a atual decisão de Braidwood permanecer, a triagem de HCV sem custo não seria necessária.
• Recentemente, as mamografias para mulheres com mais de 40 anos obtiveram o selo preliminar de aprovação que poderia levá-las a se tornarem gratuitas a cada dois anos – assim como as mamografias para mulheres com mais de 50 anos desde 2010, com base em uma recomendação de 2009. Como resultado, as 22 milhões de mulheres entre 40 e 50 anos podem ter que pagar do próprio bolso pelo rastreamento do câncer de mama se os tribunais concordarem com os queixosos.

Por que isso está acontecendo?

O caso do Texas foi aberto por profissionais de saúde que se opõem a uma exigência de 2019 de que os pacientes – a maioria gays ou bissexuais – tenham acesso gratuito a medicamentos que podem impedi-los de serem infectados pelo HIV, o vírus que causa a AIDS.

Mesmo que esses provedores não ofereçam cuidados relacionados ao HIV, eles entraram com um pedido para impedir que qualquer pessoa o obtivesse gratuitamente. Eles basearam seu caso em um argumento legal sobre a forma como alguns dos especialistas que recomendam serviços preventivos são nomeados para seus cargos. Bagley explicou neste pequeno vídeo.

Se os queixosos finalmente prevalecerem no tribunal, isso poderia ‘congelar’ toda a lista de serviços gratuitos como se fosse 2010 novamente. Somente os pacientes elegíveis para um serviço gratuito há 13 anos poderiam obtê-lo, e nenhuma nova pessoa poderia ser adicionada com base em novas pesquisas.

“Seria como atrasar o relógio médico do país e não permitir que ele avançasse”, disse Fendrick.

O caso se resume a um argumento legal sobre as três maneiras pelas quais os serviços preventivos podem se tornar gratuitos sob o Affordable Care Act.

Uma delas é obter uma classificação de A ou B para tipos específicos de pessoas de um painel independente de especialistas chamado Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA, que avalia pesquisas e só dá suas principais recomendações quando a evidência de benefício é forte. Além de endossar novos serviços, a Força-Tarefa atualiza regularmente suas recomendações com base nas pesquisas mais atualizadas, como foi o caso do rastreamento do câncer colorretal e exemplos do vírus da hepatite C.

“O juiz do Texas determinou especificamente que, como os membros do USPSTF não são nomeados da maneira certa, eles não podem tomar decisões constitucionais e, portanto, suas recomendações A e B que empregadores e seguradoras devem seguir ao fornecer cobertura de zero dólar para cuidados preventivos são inconstitucionais e inválidos”, disse Bagley.

“O juiz determinou que não se aplica apenas aos demandantes que entraram com a ação contestando apenas uma recomendação para a prevenção da transmissão do HIV, mas se aplica a todos e a todas as recomendações da USPSTF”, acrescentou. “E isso, é claro, desencadeou um esforço do governo federal para suspender sua decisão, enquanto os recursos poderiam chegar à Suprema Corte dos Estados Unidos.”

As outras duas maneiras pelas quais um serviço pode se tornar gratuito são obter aprovação de uma agência federal chamada HRSA para serviços específicos para mulheres ou crianças ou, no caso de vacinas, ser recomendado por um painel de consultores do governo federal chamado ACIP.

O processo judicial pode não afetar esses dois caminhos, embora haja alguma chance de que isso aconteça. O controle da natalidade é um exemplo de serviço preventivo que poderia voltar a ter compartilhamento de custos para os pacientes se os serviços aprovados pela HRSA fossem incluídos.

As possíveis correções

Pode levar alguns anos para o caso Braidwood chegar a uma decisão da Suprema Corte. Enquanto isso, alguns estados como Michigan disseram que ainda exigirão cobertura gratuita desses serviços para programas de seguro sobre os quais eles têm poder – mas isso não inclui muitos planos de seguro administrados por empresas e pagos diretamente pelos empregadores.

Grandes companhias de seguros também disseram que continuarão a honrar a cobertura gratuita para serviços que anteriormente receberam classificações USPSTF A ou B, enquanto o caso tramita nos tribunais.

Mas é incerto se os planos cobrirão novas recomendações – como a de iniciar o rastreamento do câncer de mama aos 40 anos em vez de 50 – sem nenhum custo enquanto o caso está sendo decidido.

Se os tribunais decidirem a favor dos queixosos, eles não terão que cobrir o custo total de quaisquer serviços recomendados após 2010. Mesmo se o fizerem, eles podem atrasar a mudança de cobertura em vez de ter que fazer a mudança dentro de um ano de uma nova recomendação , o que eles devem fazer agora.

Fendrick teme que isso signifique custos para algumas pessoas – por exemplo, pessoas com planos de saúde de alta franquia ou pessoas que se enquadram em um grupo que foi adicionado recentemente a uma recomendação existente. De acordo com uma pesquisa recente com consumidores, 37% dos adultos disseram que “definitivamente” ou “provavelmente” esperam atrasar ou evitar os cuidados de saúde devido aos custos potenciais decorrentes da decisão, e pelo menos 2 em cada 5 adultos disseram que não estão dispostos a pagar para serviços preventivos que atualmente são totalmente cobertos pela ACA.

“Precisamos de alguma confirmação ou garantia que elimine qualquer confusão e informe aos indivíduos que continuarão a receber esses importantes serviços preventivos gratuitamente”, disse ele. “O cerne desta questão é que, de acordo com a decisão do Texas, você precisa ser um agente do governo federal para fazer políticas, e o USPSTF não é uma agência governamental.”

Uma maneira de corrigir isso seria o Congresso aprovar uma disposição de uma linha recomendando ou exigindo que o Secretário Federal de Saúde e Serviços Humanos aprove quaisquer recomendações que recebam um A ou B do USPSTF. Como o secretário é uma função nomeada pelo governo federal, sua aprovação teria força de lei.

Dado que os membros de ambos os partidos políticos já expressaram apoio a esta parte do Affordable Care Act, isso pode ser possível, disse Fendrick.

Não é uma solução perfeita, mas pode ter apelo bipartidário, pois todo presidente tem a capacidade de nomear um secretário do HHS, que pode decidir não aprovar recomendações para cobrir serviços específicos se a cobertura gratuita de tais serviços for contestada por membros do conselho do presidente. partido politico.

Esse mesmo cenário de política se misturando com saúde preventiva pode acontecer se os tribunais decidirem que os serviços aprovados pela HRSA para mulheres e crianças e as vacinas recomendadas pela ACIP não podem ser considerados separadamente dos serviços recomendados pela USPSTF. Foi isso que as pessoas que abriram o processo no Texas tentaram convencer o juiz a decidir.

“Se decisões judiciais futuras trouxerem de volta à consideração os serviços preventivos selecionados por essas duas organizações adicionais, então a probabilidade de apoio bipartidário para aprovar legislação para garantir a cobertura gratuita desses serviços preventivos essenciais torna-se ainda menos provável”, disse Fendrick. “E isso aumentaria o risco de barreiras ao atendimento e a desigualdade resultante”.