Controlo de Infeção Hospitalar ATRAVÉS DO SISTEMA DE MICROBIOLOGIA AUTOMATIZADA

INTRODUÇÃO

Esta compilação de fatos e dados, tem por objetivo informar e dar uma idéia da importância da utilização de um sistema de microbiologiaautomátizada, no cotidiano de um hospital, quando a preocupação é o acompanhamento e o Controle de Infecção Hospitalar.

COMPORTAMENTO EPIDEMIOLÓGICO DAS INFECÇÕES HOSPITALARES:

A importância das infecções adquiridas nos hospitais está bem estabelecida. Elas ocorrem a uma taxa de 5 a 10 por cem admissões nos EUA, representando uma importante causa de morte e resultando em acréscimo significativo ao custo das doenças de base. Nos Estados Unidos, infecções nosocomiais são responsáveispor custo de cerca de 3 a 10 bilhões de dólares ao ano. Infecções da corrente sanguínea causam diretamente 30.000 mortes por ano. Uma publicação recente dos dados do CDC-NNISS estima que 0,7% das infecções nosocomiais são causas diretas de mortes e 3,1% das infecções hospitalares contribuem para a morte.

Vários estudos nos Estados Unidos e outros países têm estimado a magnitude das infecções hospitalares, utilizando vários métodos.

A ocorrência das infecções hospitalares é caracterizada pela dinamicidade. Mudanças estão constantemente ocorrendo em relação aos tipos de pacientes admitidos ao hospital, fatores de riscos a que estes são expostos, características dos patógenos predominantes na instituição, qualidade de assistência, etc.

Os sítios das infecções nosocomiais e os patógenos responsáveis por ela variam em incidência, frequência relativa, morbidade e mortalidade.

Infecções do trato urinário, infecções de ferida cirúrgica, pneumonias e bacteremias primárias representam 80% das infecções hospitalares.

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITUS):

Compreendem 30 a 45% do total de IHs identificadas. Mais de 70% destas infecções são causadas por bacilos gram-negativos, com a ECOLI sendo responsável por aproximadamente 1/3 das ITUs.Bacteremias hospitalares associadas a gram-negativos têm o trato urinário como local de origem dos microrganismos.

INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA:

São responsáveis por aproximadamente 15 a 25% das infecções nosocomiais. os S. aureus são os patógenos mais comumente isolados seguidos pela E. coli e Enterococos. Outros bacilos gram-negativos (Klebsiella, Pseudomonas etc.)também aparecem como importantes agentes etiológicos. Os S. epidermidis são reconhecidos como tendo importância significativa, particularmente em procedimentos com implante de próteses.Bacteroides e outros anaeróbios, devido às dificuldades de isolamento, têm sido subnotificados, mas têm papel significativo nas infecções de ferida cirúrgica.

INFECÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO:

Aproximadamente, 15 a 25% das infecções nosocomiais são pneumoniais. A mortalidade das pneumonias hospitalares é elevada: 20% em uma pesquisa multicêntrica, incluindo hospitais de ensino. Os agentes etiológicos mais frequentes sãoas Pseudomonas. Bacteremia secundária ocorre em cerca de 10% dos individuos com pneumonia.

MECANISMOS E VIA DE TRANSMISSÃO:

Os pacientes podem ser infectados com bactérias adquiridas de fontes endógenas e exógenas, sendo fontes endógenas as mais comuns. Microrganismos da flora endógena podem causar infecção como resultado de reativaçào de infecções prévias,como no caso da tuberculose, ou de invasão da flora comensal em pacientes com redução das defesas.

A Transmissão de microrganismos de fontes exógenas pode ser feita através das mãos, ar, fômites ou por ingestão de água ou alimento contaminado.

Três reservatórios específicos são considerados fontes exógenas de microrganismos:

A) O ambiente hospitalar como um todo:

Microambientes do hospital ricos em água e nutrientes constituem-se em ambientes próprios para o desenvolvimento de bacilos gram-negativos, importantes agentes das infecções nosocomiais. Enterobacter, Serratia, Acinetobacter, Citrobacter, Flavobacterium, Legionella e Pseudomonas.são frequentemente identificados como agentes causais das IHs pela habilidade que possuem em reservatórios de água ou outros fluidos.

O ar está relacionado com a propagação de Estafilococos, Legionellas e Aspergillus; entretanto, possui importância secundária em relaçào a outras fontes, tais como, mãos e fômites contaminados.

B) Além dos dispositivos médicos comuns existe uma grande variedade de equipamentos complexos de assistência ao paciente: respiradores, máquinas de diálise, aparelhos de monitorização cardiovascular etc., que exigem cuidados de esterelização e manuseios adequados, em vista da possibilidade de constituírem fontes de microrganismos e/ou endotoxinas bacterianas.

C) Profissionais que lidam com mesmos pacientes (enfermeiros, médicos, etc.)

Os pacientes cronicamente hospitalizados eventualmente, os funcionários dos hospitais podem ser importantes reservatórios de microrganismos capazes de infectar os pacientes. Merecem destaque infecções causadas por Salmonella e Estafilococos em serviços de nutrição e dietética e as infecções causadaspor patogenos multirresistentes em enfermarias de pacientes cronicamente enfermos.

O LABORATÓRIO DE MICROBIOLOGIA:

Seja qual for o métono de produção de dados adotado pelo sistema de vigilância epidemiologica e infecção hospitalar, o laboratório de micribiologia constitui uma parte relevante no que se diz respeito à notificação, e no ponto de partida para investigações especiais. Os resultados de culturas microbiológicas, de acordo com os dados do NNISS (CDC)EUA são considerados a fonte inicial de informação mais importante para a investigação de infecção hospitalar em pacientes de unidades de tratamento intensivo e enfermaria. O conjunto de indicadores epidemiológicos são de grande utilidade, não apenas na prática clínica e na orientação da terapêutica antimicrobiana, como também para a adoção de uma política voltada para a racionalização no uso de antimicrobianos no hospital, visando a diminuição dos custos financeiros atribuídos a estes medicamentos.

A microbiologia clínica lida com sistemas vivos e dinâmicos e o desconhecimento desta complexa interação parasito – hospedeiro – meio ambiente, além de dificultar a compreensão e a racionalização do controle de infecção hospitalar, traz consequências indesejáveis para o exercício da atividade médica, qualitativos, diferentemente de outros setores do laboratório de patologia clínica.

Em muitas situações clínicas esquece-se, ou mesmo se desconhece, que o isolamento de um ou mais microrganismo não tem o mesmo significado clínico e prognóstico do que o valor absoluto de uma glicemia de 600 mg/dl.

Os médicos frequentemente não sabem o que eles devem esperar de um laboratório de microbiologia.

Para a grande maioria, parece simples a pergunta que fazem a si mesmos e ao laboratório de microbiologia, quando a este é enviada uma amostra biológica para cultura:

“Qual é o microrganismo, que o laboratório pode isolar, que é responsável pelos sinais/sintomas do seu paciente?”

Este é um raciocínio simplista e limitado que pode induzir um profissional a prescrever uma droga para um microrganismo irrelevante (ex. flora normal ou contaminante) ou, em outras circunstâncias, em vigência de flora mista, a prescrição de múltiplas drogas, algumas vezes de amplo espectro, quando apenas uma seria necess ária. Ainda, por outro lado, o clínico seria induzido a não tratar uma situação clínica onde foi isolada uma bactéria considerada “não patogênica”.

Estas, e muitas outras situações rotineiras, refletem um desconhecimento, por parte dos clínicos, dos aspectos clínico-microbiológicos da infecção hospitalar e do papel do laboratório de microbiologia. Este, frequentemente, trabalha sob constragimentos, gerados principalmente pela falta de comunicação e interação médico-laboratório.

Assim faz-se necessário o perfeito entrosamento entre o laboratório de microbiologia, o SCIH e os clínicos, para que os resultados obtidos sejam interpretados considerando-se as diversas variáveis clínicas dos casos estudados.

O PAPEL DO LABORATÓRIO DE MICROBIOLOGIA NO CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR:

O objetivo do laboratório de microbiologia e dos microbiologistas clínicos não é pragmaticamente apontar o responsável por um estado infeccioso, o que, frequentemente, é dificil, mas indicar, através de uma monitoragem de populações microbianas, qual é o perfil dos microrganismos que estejam interagindo com o homem.

De posse destes dados, a equipe de saúde é capaz de definir quais microrganismos podem ser responsáveis pelo quadro clínico do paciente, e assim, propor um tratamento eficaz.

Esta discussão deve iniciar-se com a suposição de que o laboratório de microbiologia tenha profissionais treinados (idealmente sob o comando de um microbiologista clínico) e material adequado para um trabalho acurado. Para alcançar estes objetivos, os laboratórios de microbiologia devem ser capazes de:

Dar informações necessárias para uma decisão clínica.

Estabelecer informações sobre a melhor amostra biológica:

qual, quando e como. Identificar microrganismos:

– Reconhecer a flora normal;

– Reconhecer os contaminantes;

– Identificar microrganismo cujo tratamento beneficia o paciente;

– Identificar microrganismo com propósitos epidemiológicos.

Perfil antimicrobiano:

– Resultados rápidos em situações de emergências;

– Resultados relacionados a níveis séricos de antibióticos (CIH);

– Informações epidemiológicas para o SCIH;

– Racionalização no uso de antimicrobianos.

Rápido transporte de amostras biológicas e relato dos resultados.

Educação médica contínua nos aspectos microbiológicos da infecção hospitalar.

No caso do laboratório utilizar em sua rotina um sistema de microbiologia automatizado, é possível se fazer a identificação e antibiograma em 4-24 horas (após isolamento). Mesmo nos casos polimicrobianos.

INFORMAÇÃO NECESSÁRIA PARA UMA DECISÃO CLÍNICA:

A primeira, e mais importante função do laboratório de microbiologia, é a de proporcionar informações microbiológicas que orientarãoo tratamento clínico.

Não se deve permitir que mais de 48 horas sejam passadas sem que o clínico tenha pelo menos uma identificação presuntiva do microrganismo responsávelpela infecção hospitalar. Quando o processamento da amostra biológica revela uma única espécie em colônia pura, é possível a identificação e atibiograma em 48 horas.Este período pode estender-se para 3 a 5 dias quando lidamos com amostras contendo múltiplas espécies, exigindo do microbiologista o conhecimento e cuidados necessários para identificar e isolar as espécies relevantes para o diagnóstico. Isto é particularmente importante quando lidamos com amostras onde existe flora normal.

A IDENTIFICAÇÃO DE MICRORGANISMOS:

A confiança em um laboratório de micribiologia é usualmente creditada à sua capacidade de realizar uma “completa identificação” de um microrganismo isolado, algumas vezes, a nível de subespécie. É inegável, sob o ponto de vista epidemiológico e em situações de surtos, que a “completa identificação” do microrganismo é recomendávele desejável. Os profissionais em controle de infecção hospitalar estão constantemente à procura de evidências de transmissão intra-hospitalar e interpessoal de microrganismo. A habilidade de detectar tais eventos é aumentada pela identificação , pelo menos a nível de espécie, dos microorganismos suspeitos. Ainda mais importante, a identificação incompleta ou incorreta pode obscurecer problemasreais e tornar impossíveis investigações epidemiológicas retrospectivas.

PERFIL ANTIMICROBIANO:

Os testes de sensibilidade a anticrobianos são mais indicados quando os microrganismos isolados pertecem a espécies sabidamente capazes de exibir resistência a antibióticos comumente usados como, por exemplo, Staphylococcus, e Enterobacteríaceas.Estes testes são raramente necessários quando a infecção é devida a microrganismos suscetíveis a determinados antibióticos. Podemos, por exemplo, citar a susceptibilidade universal do S. pyogenes. S.pneumoniae e N. meningitidis à penicilina, e a previsível sensibilidade do S. faecalis (Enterococus)a ampicilina e gentamicina.

Quando a natureza da infecção não é clara e a amostra biológica contém flora mista, contaminante ou provavelmente não tem correlação com o processo infeccioso, o antibiograma mostra-se desnecessário, podendo mesmo confundir os médicos.

É oportuno lembrarmos que o fracasso de uma terapêutica antimicrobiana não deve ser atribuída única e exclusivamente à resistência bacteriana, mas podem estar em evidência outras causas. Assim, fatores humanos (indicação incorreta, viroses e micoses, acatamento da decisão médica, etc.); farmacológicos (dose, absorção, distribuição, inativação, excreção e incompatibilidade química)e condições dos mecanismos de defesa antiinfecciosa do hospedeiro (granulocitopenia, imunodepressão), devem ser lembrados.

Para se ter um antibiograma adequado devemos limitar o número de antibióticos testados. Em geral os testes de rotina devem incluir somente um representante de cada grupo de drogas correlatas, com espectro de ação similar. Cefalotina, por exemplo, representaria cefazolina, cefaloridina, cefradina e cefalexina.

É recomendável que o laboratório relate os antibióticos usando o nome genérico da droga, possibilitando, assim, a educação médica.

Diferentes grupos de antibióticos são usados para microrganismo Gram-negativos e Gram-positivos, aconselhando-se adequados também a diferentes naturezas e topografias das amostras biológicas de infecção hospitalar (Ex. vias urinárias, secreções, septicemias).

Esta seleção de antimicrobianos deve ser estabelecida em comum acordo com o SCIH, a Farmácia e a Comissão de Padronização de Medicamentos, sendo os antibióticos escolhidos aqueles que refletem práticas comuns adotadas pelos médicos e o espectro dos patógenos comumente isolados.

Similarmente, os antimicrobianos para os quais deseja-se controlar o uso, devem ser testados somente após a consulta e pedido especial. Na eventualidade de resistência bacteriana a todos os antibióticos padronizados, de uso consagrado e rotineiro, deve-se imediatamente fornecer os resultadosde uso restrito (Ex. cefalosporinas de terceira geração), se a eles não houver também resistência bacteriana.

Os perfis de sensibilidade bacteriana hospitalar devem ser divulgados periodicamente, por exemplo, a cada 6 meses, porque os padrões de um determinado hospital podem não ter qualquer semelhança com aqueles relatado pela literatura médica. Esta medida serviria, por exemplo, para inibir o uso precoce de novos antimicrobianos e para a dissuação da compra daqueles com alto padrão de resistência dentro de um hospital.

MICROBIOLOGIA AUTOMATIZADA E SUAS VANTAGENS

Segundo o Dr. Antonio Lauro Coscina (Médico do Laboratório de Patologia Clínica do Hospital Israelita Albert Einstein), existem muitas vantagens em utilizar a Microbiologia Automatizada.

Primeiro porque ela possui uma metodologia totalmente automatizada e estandardizada. Não sofre variações. Segundo porque existe um controle de qualidade muito melhor que os métodos convencionais. Terceiro porque propicia uma rapidez do diagnóstico. Pode-se identificar bactérias de 4 a no máximo 24 horas, enquanto que pelos métodos tradicionais isso leva de 36 a 72 horas. Com isso proporciona-se ao clínico o resultado dos antibiogramas mais rapidamentee com uma maior precisão. Diminui-se também o tempo de permanência do paciente no hospital, e consequentemente o risco dele ter infecção hospitalar. O preço da estada também cai, aumentando a rotatividade do hospital. Tudo isso é mais que suficiente para mostrar a vantagem da microbiologia automatizada.

MÉTODOS CONVENCIONAIS e MIC

Uma das tarefas mais importantes do laboratório de microbiologia clínica é avaliar a sensibilidade de microrganismos a antimicrobianos. O objetivo dos testes que fazem esta avaliação e prever, através da realização de provas in vitro, a probabilidade de sucesso terapêutico no uso das drogas avaliadas no tratamento de infecções causadas pelo microrganismo a ser testado.

As infecções, tanto hospitalares quanto da comunidade, têm sido causadas por microrganismos cada vez mais resistentes a antimicrobianos.Por exemplo, vários trabalhos têm mostrado que 155 a 205 dos pneumococos isolados em São Paulo e em outras cidades do brasil apresentam resistência a penicilina. Além da possibilidade dessa sensibilidade diminuída não ser detectada por alguns testes de sensibilidade, infecções por esses pneumococos podem ocorrer em locais onde a penetração do antimicrobianonão é muito boa (como meninges, por exemplo) e não responderem ao tratamento com penicilina ou ampicilina.

O desenvolvimento de novos e variados mecanismos de resistência pelos microrganismos tem gerado o surgimento de um número cada vez maior de antimicrobianos. Esses dois fatores têm levado à necessidade de aprimoramento constante dos testes de sensibilidade a antimicrobianos, tais como disco-difusão, microdiluição em caldo, métodos rápidos automatizados e, mais recentemente, o E test, que é um teste comercial baseado no método de difusão em ágar.

O método de disco-difusão é o mais utilizado no brasil e na maioria dos países. Este teste é realizado através da aplicação de um pequeno disco de papel de filtro impregnado com antimicrobiano à superfície do agar levará à formação de um halo de inibição de crescimento. Através da medida do diâmetro desse halo o microrganismo será classificado em resistente (R), intermediário (I) ou sensível (S). É um método bastante simples, fácil de ser realizado e que possui acurácia excelente quando realizado de maneira adequada. Umadesvantagem desse método é o fato dele fornecer apenas um resultado quantitativo expresso no valor da concentração inibitória mínima ou MIC. Porém o conhecimento do MIC será importante para o clínico em algumas situações específicas.

A IMPORTÂNCIA DO MIC

O MIC expressa a concentração mínima do antimicrobiano que é necessária para inibir o crescimento do microrganismo que está sendo avaliado. Existem tabelas para a conversão desses valores em R, I OU S, sendo que no Brasil é normalmente utilizada a tabela preparada pelo National Committe for Clinical Laboratory Standards (NCCLS), orgão americano responsável pela padronização de testes laboratoriais. A elaboração dessas tabelas levam levam em consideração não somente a potência in vitro do antimicrobiano mas também o nível sérico alcançadopela droga quando a dose preconizada é administrada. Dessa maneira, o conhecimento do MIC pode ser muito útil em algumas situações, como por exemplo infecções em sítios onde o antimicrobiano não apresenta boa penetração ou não se concentra muito bem, tais como meningites e endocardites. Nesses casos, será necessário o uso de um antimicrobiano para o qual o microrganismo não só seja sensível mas possua um MIC bem mais baixo que o valor discriminante, isto é, de sensibilidade, ou do valor que separa as amostras sensíveis daquelas intermediárias. Outras situações nas quais o conhecimento doMICpode ser útil são as infecções urinárias, principalmente aquelas causadas por microrganismos resistentes. Como a maioria dos antimicrobianos é de excreção renal e alcança altas concentrações na urina, infecções urinárias baixas podem ser, muitas vezes, tratadas com antimicrobianos para os quais o microrganismo apresente resistência intermediária ou seja até mesmo resistente, mas apresente MIC próximo ao valor discriminante de resistência.

O conhecimento do MIC pode ser útil também para o acompanhamento das infecções crônicas e/ou de difícil tratamento, como osteomielites, por exemplo. Como o tratamento é muito prolongado, pode ocorrer desenvolvimento de resistência, que será detectado somente quando a infecção recidivar, exigindo reinício do tratamento. A detecção de aumento importante doMIC fará com que o clínico ajuste o esquema terapêutico antes que a amostra se torne resistente, não sendo necessário o reinício do tratamento.

Nos últimos anos, têm surgido uma série de aparelhos que realizam antibiograma de maneira automatizada. Esses aparelhos testam vários antimicrobianos simultaneamente e de maneira mais rápido que os métodos convencionais (4-6 horas de 18-24 horas). Esses métodos utilizam o princípio da microdiluição em caldo, porém poucas diluições de cada microbiano são testadas, de maneira que é fornecido apenas o MIC aproximado. Sua maior vantagem é mesmo a rapidez, caso seja importante o conhecimento do MIC ou Concentração Inibitória Mínima especificando o antibiótico que necessita ser avaliado. Utiliza-se também um aparelho que realiza tanto o antibiograma quanto a identificação a nível de espécie (simultaneamente em 4-6 horas). Todas as amostras isoladas em outros materiais são, normalmente, avaliadas pela técnica de disco-difusão. Embora, em alguns casos, o conhecimento do MIC seja realmente importante para a escolha do antimicrobiano mais adequado, na maioria das vezes um resulatado qualitativo (obtido através de técnica de disco-difusão ou através de métodos automatizados) é suficiente, e a quatificação do MIC pode ser reservada para situações específicas.

ANTIBIOGRAMA PARA FUNGOS

Os testes de sensibilidade a antimicrobianos também tem se tornado importantes para a avaliação de fungos, principalmentes leveduras (Candida sp., Cryptococcus neoformans etc.). Isso se deve tanto ao grande aumento das opções terapêuticas para o tratamento das infecções fúngicas quanto ao aparecimento e aumento progressivo de cepas resistentes aos antimicrobianos disponíveis comercialmente. Os mesmos métodos utilizados para a avaliação de bactérias têm sido aplicados para a avaliação de fungos. Porém, a padronização desses métodos está sendo muito mais difícil devido à grande dificuldade encontrada na realização de estudos clínicos. A resposta clínica parece, em alguns casos, estar mais relacionada ao grau de imunidade do paciente do que à sensibilidade in vitro do microrganismo. Isto dificulta muito a definição dos valores limites para classificação da amostra em sensível, intermediária ou resistente. Na verdade, o NCCLS preconiza que seja liberado apenas o resultado do MIC, que deverá ser avaliado e interpretado pelo médico assistente. Alguns métodos , tais como microdiluição em caldo e E test podem ser realizados em laboratórios clínicos e ajudar o clínico na escolha do antifúngico mais adequado. Os casos onde a avaliação da sensibilidade parece ter maior utilidade seriam:

– tratamento de infecção sistêmicas por Candida sp. em pacientes graves e/ou imunodeprimidos;

– tratamento de candidíase em pacientes HIV positivos. Vários estudos têm demonstrado aumento progressivo do MIC ou superinfecçãopor espécies intrinsecamente mais resistentes nesses casos.

ANTIBIOGRAMA PARA MICOBACTÉRIAS

Devido principalmente à AIDS, houve um grande aumento na prevalência de infecções causadas por micobactérias, principalmente M.tuberculosis e M.avium-intracellulare. Além disso, tem ocorrido grande aumento da prevalência de infecções causadas por cepas resistentes, tornando cada vez mais importante a avaliação de sensibilidade in vitro aos antimicrobianos normalmente utilizados no tratamento dessas infecções. Tal avaliação pode ser feita através do método das proporções (manual) ou através do aparelho Bactec 460 (mesmo aparelho utilizado para detecção de cescimento). Devido às dificuldades para a realização do método das proporções, muito trabalhoso, e ao custo dos testesrealizados pelo Bactec, poucos laboratórios no Brasil oferecem esse serviço.

Em resumo, a terapêutica antimicrobiana de infecção causadas por algumas bactérias, fungos, vírus e parasitas continua a ser empírica, porque ainda não foram detectados problemas de resistência, ou por falta de alternativas terapêuticas. O rápido aumento na prevalência de infecção causadas por microrganismos resistentes, porém, tem exigido não somente o aprimoramento das técnicas laboratoriais como também o maior conhecimento destas por parte do médico assistente. Esse deve reconhecer as situações onde os diferentes testes estão indicados e saber interpretar os resultados fornecidos.

Referência Bibliográfica

Apostila de “Normas de Isolamento”da CCIH do HC/CAISM da UNICAMP-outubro, 1994

Apostila de “Noções de Infecção Hospitalar”da equipe do Hospital Samaritano-1997

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