Desmame Ventilatório- Cuidados de Enfermagem

Desmame é “o processo de transição da ventilação mecânica para a respiração espontânea”. Pode ser feita de forma abrupta (ex.: pouco de tempo de VM – cirurgias) ou gradual (ex.: VM por tempo superior a 24 horas) e que deve ser realizada o mais breve possível, de maneira segura.

Critérios para considerar a aptidão para o desmame (Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica)

Métodos de desmame mais comuns

• Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV) – durante um período o paciente respira espontaneamente e, em outro período, com os parâmetros fornecidos pelo ventilador. Portanto, intercala ventilações espontâneas do paciente com períodos de ventilação assisto-controlada do equipamento. O desmame com este método é realizado reduzindo-se progressivamente a frequência mandatória do ventilador.
• Tubo em T – Ventilação espontânea com o tubo traqueal conectado a uma fonte umidificada e enriquecida com oxigênio por meio de um Tubo em T. Após 30 minutos contínuos de respiração espontânea com gasometria normal, o paciente já tem indicação de extubação.
• Pressão de suporte (PSV) – o ventilador proporciona uma pressão positiva inspiratória pré-selecionada, auxiliando a ventilação espontânea. O desmame é iniciado com pressão de suporte máxima, reduzindo gradativamente de acordo com a tolerância do paciente.

Teste de Respiração Espontânea (TRE)

O TRE tem duração de 30 a 120 minutos e consiste em colocar o paciente em Tubo em T (com fonte de oxigênio) ou ventilação com pressão de suporte (PSV) de 5 a 7 cm de H2O ou em pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) de 5cm de H2O. Considera-se o teste com sucesso quando os pacientes não apresentam sinais de falência respiratória, ou seja, mantém padrão respiratório e troca gasosa adequados e estabilidade hemodinâmica.

Para interromper o TRE deve-se observar os parâmetros clínicos e os sinais de intolerância.

Sinais de Intolerância ao TRE (Ribeiro e Mejia, 2011)

• Frequência respiratória – maior que 35 ipm por 5 minutos ou mais
• Saturação arterial de oxigênio – menor que 90%
• Frequência cardíaca – maior que 140 bpm
• Pressão arterial sistólica – maior que 180 mmHg ou menor que 90 mmHg
• Sinais e sintomas – ansiedade, agitação, alteração do nível de consciência e sudorese intensa

Obs.: Em alguns pacientes estes sinais não estão relacionados ao desmame e podem ser revertidos com medicamentos.

Após um teste de respiração espontânea bem-sucedido, deve-se avaliar se as vias aéreas estão pérvias e se o paciente é capaz de protegê-las.

Extubação é a retirada da via aérea artificial (tubo traqueal).

Sucesso de extubação: retirada do tubo traqueal após passar no TRE sem reintubação nas próximas 48 horas.

Fracasso de extubação: a necessidade de reinstituir a via aérea artificial (reintubação).

Lembre-se: Retirar o paciente da ventilação mecânica pode ser mais difícil que mantê-lo. (Goldwasser et al, 2007).

Apesar da importância da atuação da equipe multidisciplinar, o enfermeiro, por permanecer mais tempo junto ao paciente, necessita ter conhecimentos técnico-científicos e habilidade para atuar no processo de desmame, garantindo segurança no atendimento.

Atuação do enfermeiro

• Avaliar o nível de consciência – a alteração no padrão respiratório pode resultar em hipoxemia e consequentemente hipo-oxigenação cerebral. O nível de consciência rebaixado reduz a ação do sistema nervoso no processo de respiração e a força dos músculos respiratórios, agravando ainda mais a capacidade respiratória

• Aplicar a escala de Glasgow – o índice de sucesso é alto em pacientes com escala de Glasgow acima de 13. Quanto mais acentuado o grau de comprometimento neurológico, mais difícil será o desmame e, consequentemente, maiores chances de insucesso

• Avaliar o padrão respiratório – durante o processo de desmame, avaliar a frequência respiratória, ausculta pulmonar, amplitude do tórax, uso de musculatura acessória (tiragem intercostal, batimento de asa de nariz), saturação de oxigênio, perfusão periférica, pois a baixa resistência ventilatória está relacionada ao desuso da musculatura na ventilação mecânica

• Avaliar o padrão cardiovascular – avaliar a frequência e ritmo cardíaco (monitor), ausculta cardíaca, pressão arterial, pulso, perfusão tecidual. A alteração dos parâmetros do equipamento durante o desmame associado ao quadro clínico do paciente, pode desencadear insuficiência respiratória, taquicardia, hipertensão arterial, elevação do tempo de enchimento capilar e, nos casos graves evolução para PCR

• Avaliar a gasometria arterial – durante a alteração de parâmetros para o desmame, avaliar ocorrência de insuficiência respiratória (troca gasosa insatisfatória), com hipoxemia – diminuição da PaO2 (menor que 50) e hipercapnia – aumento da PCO2 (maior que 50) com pH menor que 7,35

• Avaliar o estado nutricional (ingesta) – no reestabelecimento da respiração espontânea há mais gasto energético, tornando o processo exaustivo e exigindo reservas energéticas

• Avaliar efeito de drogas analgésicas/anestésicas – certificar-se do último horário de administração da droga e da ausência de seus efeitos por meio da avaliação do nível de consciência, das pupilas e do reflexo da tosse, pois os relaxantes musculares inibem a transmissão do estímulo nervoso à fibra muscular, evitando sua contração e tornando a respiração impossível sem a ventilação artificial

• Avaliar a dependência psicológica da ventilação – alguns sentimentos como medo de morrer, insegurança, entre outros, podem desenvolver dependência emocional do equipamento. Por esse motivo é importante a preparação do paciente antes e durante o processo de desmame

• Observar o posicionamento do paciente – a posição do paciente tem relação direta com a complacência pulmonar, reduzindo-a ou aumentando-a. Estudos apontam que a complacência é maior na posição sentada, indicando-a para o início do desmame

• Controlar a pressão do cuff da cânula traqueal – pressões elevadas no cuff (balonete que impede o escape de ar e a entrada de fluídos) acima 30 podem ocasionar danos teciduais, traqueomalácia (flacidez da cartilagem), fístulas, estenoses, etc, e pressões abaixo de 20 aumentam o risco de broncoaspiração e infecção respiratória. Por esses motivos, a mensuração da pressão do cuff e indispensável

• Observar a necessidade de aspiração traqueal – avaliar sinais de obstrução das vias aéreas associada à hipóxia e à hipercapnia, como: diminuição da saturação de oxigênio, aumento da pressão arterial, da frequência cardíaca e da frequência respiratória, ansiedade, apreensão, tontura, letargia, diminuição do nível de consciência, fadiga, arritmias, palidez, cianose, entre outras. Essas manifestações apontam oxigenação inadequada e/ou retenção de secreções nas vias aéreas, aumentando o risco de infecção e broncoaspiração

• Observar sinais de Parada Cardiorrespiratória (PCR) – é imprescindível reconhecer os sinais da evolução para a PCR, pois podem ser oriundos de intolerância ao desmame ou de falência respiratória. O enfermeiro deve ser capaz de reconhecer quando um paciente está prestes a desenvolver uma PCR, que é considerada a mais grave emergência clínica)

O avanço tecnológico tem ofertado ventiladores mais sensíveis e confiáveis modificando a abordagem à insuficiência respiratória, possibilitando a diminuição da permanência dos pacientes em suporte ventilatório e facilitando a atuação de médicos, enfermeiros e fisioterapeutas.

O aprimoramento da prática do enfermeiro no suporte ventilatório é uma questão que precisa ser discutida e refletida entre os enfermeiros, principalmente os intensivistas, buscando uma melhor compreensão do seu papel na equipe multiprofissional, para atender, com qualidade, às necessidades dos pacientes.

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Ventilação Mecânica – Cuidados de Enfermagem

Entendendo a ventilação mecânica

Fonte: http://saudeexperts.com.br