Os fraudadores estão enganando os sem-teto para que se inscrevam em planos da ACA que eles não podem pagar

Mary Zhelyazkova ficou surpresa quando os farmacêuticos do maior hospital da rede de segurança da Flórida disseram que não podiam aviar sua receita.

Zhelyazkova, 40, vivia em um abrigo para sem-teto e precisava do Suboxone, um medicamento para controlar os sintomas da abstinência de opioides.

Ela disse que estava recebendo Suboxone na farmácia do Jackson Memorial Hospital de graça por meio do Programa Ryan White HIV/AIDS, que fornece assistência médica com pouco ou nenhum custo para pessoas com HIV.

Mas, no final de 2021, ela disse, um estranho a abordou na rua e ofereceu US$ 5 para que ela se inscrevesse em um plano de saúde “gratuito” da Florida Blue. A pessoa a instruiu a usar um endereço falso e falsificar sua renda para que ela pudesse ser vista como elegível para a cobertura, disse ela.

Quando o plano entrou em vigor no ano seguinte, Zhelyazkova descobriu as desvantagens.

Inscrever-se em um seguro privado a desqualificou da cobertura de Ryan White. E a rede de prestadores do Florida Blue não incluía a farmácia hospitalar; ela precisaria ir para Walgreens, o que exigiria transporte. Ela também precisaria fazer um copagamento de $ 20, que ela não poderia pagar.

“Eu entrei em abstinência. Foi horrível”, disse Zhelyazkova, que acrescentou que ficou sem medicação por dias, até que um programa sem fins lucrativos de troca de seringas pagou pela droga.

Zhelyazkova é uma das centenas de pessoas sem-teto na Flórida que foram abordadas por agentes e corretores em busca de comissão, que os inscrevem em planos de saúde de prêmio zero no mercado Affordable Care Act, de acordo com reguladores de seguros estaduais, médicos e registros. conselheiros.

A presunção é que agentes e corretores desonestos estão inscrevendo pessoas sem-teto para ganhar uma comissão de vendas e que estão envolvidos em fraudes ao mentir sobre a renda e os endereços residenciais dos inscritos.

E embora o governo federal pague o prêmio mensal para consumidores qualificados de baixa renda em um plano ACA, as apólices geralmente vêm com copagamentos, franquias e outros custos diretos que são inacessíveis para pessoas que ganham pouca ou nenhuma renda.

Em meio a um aumento nos relatórios, os reguladores estaduais e federais estão investigando casos de agentes e corretores que fornecem informações fraudulentas sobre os pedidos de cobertura da ACA.

A agência federal que supervisiona o mercado da ACA disse que, no ano fiscal encerrado em 30 de setembro de 2022, a agência recebeu mais de 25.000 reclamações de pessoas que alegaram ter se inscrito em apólices sem seu consentimento ou que informações incorretas foram enviadas em um pedido por um agente ou corretor. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid também disseram que realizaram mais de 700 verificações de licença para identificar corretores potencialmente problemáticos durante o mesmo período.

O recrutamento oportunista de pessoas sem-teto para os planos da ACA é mais provável em estados como a Flórida, um dos 10 que se recusaram a expandir a elegibilidade para o Medicaid para quase todos os adultos de baixa renda. Em um caso de 2015, um agente da Carolina do Norte inscreveu centenas de moradores de rua para a cobertura da ACA. Esse estado adotou a expansão do Medicaid em março, embora a mudança ainda não tenha sido implementada.

Em um estado de expansão, a maioria dos adultos solteiros na pobreza se qualificaria para o Medicaid. Em estados sem expansão, incluindo a Flórida, os consumidores geralmente devem ganhar pelo menos 100% do nível de pobreza federal para se qualificar para os créditos fiscais da lei de saúde, que reduzem os prêmios mensais e os custos diretos. Em 2023, isso equivaleria a US$ 14.580 para uma pessoa solteira e US$ 24.860 para uma família de três pessoas.

Mas não ter renda no ano atual não impede o consumidor de projetar que ganhará o suficiente no próximo ano para se qualificar para créditos fiscais. Os consumidores não são obrigados a documentar sua renda em um aplicativo de mercado se os dados do governo mostrarem que sua renda foi insuficiente em anos anteriores.

Superficialmente, pode parecer que os sem-teto sem seguro estão ganhando cobertura, disse Sabrina Corlette, especialista em apólices de seguro saúde da Universidade de Georgetown. “Isso não é uma coisa tão ruim”, disse ela.

Mas isso não o torna um crime sem vítimas. O governo federal acaba pagando subsídios às seguradoras de saúde para cobrir as pessoas que não se qualificam para os planos. Enquanto isso, os sem-teto perdem a elegibilidade para programas mais adequados, como assistência hospitalar de caridade e Ryan White. “Esse é um problema sério”, disse Corlette.

Os médicos que trabalham com moradores de rua também dizem que as interrupções no atendimento colocam esses pacientes em risco de recaída no uso de drogas, crise de saúde mental ou interrupção do tratamento em andamento para doenças crônicas, como câncer e diabetes.

“Os pacientes estão presos nessa situação em que não podem pagar os copagamentos de seu plano de seguro”, disse David Serota, especialista em doenças infecciosas da Miller School of Medicine da Universidade de Miami. “Mas eles também não podem obter esses serviços por meio de nossos programas para indigentes sem seguro.”

Serota atende pacientes no Jackson Memorial, um hospital do condado de Miami-Dade que oferece cuidados de caridade. Nos últimos três anos, disse ele, pelo menos 20 de seus pacientes, e “muitos mais” atendidos por seus colegas, foram afetados.

Cancelar uma nova apólice de seguro de saúde e reaplicar para benefícios públicos pode levar semanas ou meses. E a interrupção pode reforçar as suspeitas que as comunidades marginalizadas têm sobre o sistema, disse Erin Richards, conselheira de aplicativos certificada e coordenadora do programa da ACA no Condado de Pinellas, perto de Tampa. Ela ajudou muitas pessoas a se inscreverem novamente em um programa local para residentes sem-teto depois que foram enganadas a se inscrever em um plano da ACA.

“Estamos trabalhando para fazê-los confiar nos sistemas novamente e obter os cuidados de que precisam, que podem ter negligenciado por muito tempo”, disse Richards.

Agentes e corretores inscreveram consumidores inelegíveis para a cobertura da ACA desde o início da inscrição no mercado no outono de 2013. “Simplesmente não está no nível que vimos recentemente”, disse Katie Roders Turner, navegadora de inscrição e diretora executiva da Family Healthcare Foundation, uma organização sem fins lucrativos de Tampa que ajuda residentes de baixa renda a ter acesso a cuidados gratuitos ou de baixo custo.

Richards e Turner disseram que a seguradora de saúde que eles veem com mais frequência entre os sem-teto é a Florida Blue, a maior seguradora de saúde do estado. Quinze empresas oferecem planos na Flórida no mercado ACA. Somente o Florida Blue oferece cobertura em todos os 67 condados do estado.

Um executivo da Florida Blue disse que a equipe de conformidade da empresa investiga “indivíduos que contratam consumidores indevidamente para cobertura de assistência médica”, mas não respondeu a perguntas sobre a frequência com que essa fraude ocorre.

A forma mais comum de os agentes receberem comissões é por membro, por mês. Isso significa que, para cada consumidor que um agente ou corretor se inscrever, ele receberá uma comissão mensal enquanto o consumidor estiver inscrito.

A maioria dos planos paga de US$ 20 a US$ 30 por membro por mês, estima Dave Sherrill, corretor de seguros e diretor executivo da Florida Association of Health Underwriters.

Os reguladores de seguros da Flórida estão investigando casos com a polícia e o CMS, disse Devin Galetta, diretor de comunicações do Departamento de Serviços Financeiros e Diretor Financeiro do estado.

Desde 2020, o estado recebeu três reclamações de consumidores sobre o assunto, no sul da Flórida e nas áreas de Tampa e Gainesville, disse Galetta. Nenhuma “prisão ou ação administrativa” foi tomada, disse ele.

Mas Turner teme que os incidentes não estejam sendo relatados. Esse tipo de fraude pode ser difícil de investigar, disse ela, porque as vítimas sem-teto podem ter medo da aplicação da lei ou não querer ou não conseguir acompanhar os relatórios exigidos para documentar tais crimes.

“Tem sido um grande desafio”, disse Turner.

Novas regras federais, finalizadas em abril, exigem que agentes e corretores documentem que os consumidores aos quais eles se inscreveram para cobertura são elegíveis e confirmem a precisão das informações do aplicativo.

O CMS investiga agentes e corretores identificados como potencialmente problemáticos por meio de análise de dados ou reclamações de consumidores, disse Ellen Montz, vice-administradora e diretora do Centro de Informações ao Consumidor e Supervisão de Seguros do CMS, em um e-mail.

A agência pode suspender ou encerrar a capacidade de um agente ou corretor de vender planos no mercado ou encaminhá-los para a aplicação da lei, disse Montz.

Mas Corlette, especialista em Georgetown, ficou surpreso com o tempo que o CMS levou para exigir que agentes e corretores documentassem o consentimento do consumidor para a cobertura do mercado. “É notável que estamos aqui há quase 10 anos”, disse ela, “e só agora eles estão começando a fazer isso.”

Montz disse que a CMS trabalhou com seguradoras de saúde do mercado para cancelar mais de 34.000 apólices fraudulentas em 2022, embora não se saiba quantos desses casos envolveram consumidores sem-teto.

Richards, a coordenadora do programa da ACA perto de Tampa, disse que ultimamente as fraudes contra moradores de rua aconteceram com tanta frequência que ela elaborou um alerta ao consumidor em março para alertar sobre “maus atores”.

Em Miami, Zhelyazkova está mais uma vez matriculada em Ryan White, bem como em um programa de tratamento de transtornos por uso de opioides em um abrigo para sem-teto. Entre os muitos problemas pelos quais ela tem que lidar, ela disse, estão as frequentes propostas de estranhos que lhe oferecem dinheiro para assinar um “seguro gratuito”.

A colega de quarto de Zhelyazkova no abrigo, Kathryn Knox, de 53 anos, repetiu sua reclamação.

“Eles estão recebendo pessoas constantemente”, disse Knox, acrescentando que ao longo dos anos ela foi paga para se inscrever em um plano da ACA “provavelmente, tipo, cinco vezes”.

2023 KFF Health News.

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