O debate da Lei de Bases da Saúde – Observador

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Espantar-se-ão os leitores, mas não me parece que as propostas do PS, PSD ou CDS sejam assim tão diferentes ou antagónicas de que da sua aprovação resulte uma qualquer mudança significativa na saúde pública nacional. Até as dos PCP e BE, irmãos desavindos, têm matéria aproveitável e de que não se pode discordar.

Umas dizem mais, outras dizem menos, quase todas dizem o essencial. Com já anteriormente escrevi, a propósito da proposta do grupo de trabalho que a Dra. Maria de Belém coordenou, não me parece que fosse essencial mudar a lei de bases que está em vigor. O diploma serviu para quase 40 anos de SNS, com êxitos reconhecidos que só não foram maiores porque o financiamento foi sempre escasso e os políticos, os que fazem disso profissão, nunca deram à saúde o relevo e a importância necessária. A fiscalidade foi, reconheça-se que até 2012, pouco focada na saúde e o financiamento, com maior evidência desde 2016, muito insuficiente. A descentralização, teoricamente já presente na Lei de Bases, foi canhestra e ineficiente.

No entanto, é justo reconhecer que a Lei em vigor tem uma terminologia passada e era, afinal, muito limitante quanto a desenvolvimentos na área da organização da prestação (fixando um modelo de administrações regionais que poderá nem ser o melhor), tal como não antevia as novas profissões, o relevo devido à saúde mental, os níveis integrados de cuidados, a prestação sistémica informal, a saúde on line, e a avaliação de tecnologias em torno da eficiência.

É certo que a proposta do Governo tem alguns pormenores de linguagem (todas têm) com que não concordo e é redundante assumir que a hipótese de contratualização de gestão privada de equipamentos será temporária. No fundo, todos os contratos têm uma vigência clausulada, não é? Até o casamento, supostamente vitalício, é dissolúvel. Na verdade, a proposta do Governo não exclui que se possam voltar a cobrar taxas moderadoras a doentes internados em hospitais públicos (coisa que o PS já previu e depois proibiu), nem que possa haver um seguro público, ou que continuem a existir subsistemas. Quanto ao cuidador informal, cuja existência é evidente e imprescindível, concordo com a posição do Governo de que esse assunto não tem obrigatoriamente de ser matéria para Lei de Bases (se estiver lá, também não faz mal). Enfim, discutam a coisa na hora que têm, aprovem todas as formulações propostas (seguindo o modelo de as baixar todas a comissão sem votação) e entretenham-se a colar o palavreado mais conveniente. Uma coisa é certa, enquanto não se interessarem por mudar o sistema de financiamento (e a proposta do Governo não fecha portas a que possa haver financiamento para lá do orçamento de estado) e aumentarem as provisões financeiras para o SNS, nada vai mudar.

Quanto ao privado ou público, a discussão que serve para que nos atirem poeira para os olhos, já escrevi muito. Aprofundo um pouco mais.

As maiores eficiências do setor privado estão muito longe de estar demonstradas e até são colocadas em causa por várias histórias de falências de empresas de prestação de cuidados de saúde, a quem faltou escala, correto posicionamento no mercado, mestria na gestão. Nada que não possa acontecer no setor público, é certo. O problema é que as falências no setor público vão para a dívida e estrangulam o crescimento do próprio setor público.

O setor privado pode seguir uma lógica de foco apenas naquilo que é rentável e para o qual se sente com capacidade de resposta. O setor privado só vai instalar-se onde pressinta que tenha possibilidade de sobrevivência. Fazem bem, já que o contrário seria somente estúpido e a história do setor privado da saúde em Portugal está cheia de burrices, erros de cálculo e expetativas de apoios públicos que muitas vezes saíram goradas. O SNS não pode desaparecer.

O SNS tem de tratar todos, com tudo o que lhes pode dar, e praticamente sem cobrar nada no ponto de contato. É a sua obrigação e é para isso que existe SNS. Mas atenção, porque o setor social – setor privado não lucrativo – é capaz de prestar, muitas vezes sem apoios do Estado, serviços de grande nível e ter instalações que fazem corar de vergonha os congéneres do SNS. Visitem os hospitais psiquiátricos das Ordens Religiosas e comparem com os do SNS. Vale bem a pena.

Não é verdade que os hospitais do SNS tenham piores médicos do que os do privado. Há muitos que acumulam os dois setores e se não trabalham só para o SNS é por causa do Estado não poder pagar mais. Nem sempre os médicos mais conhecidos são os melhores. Não são! Todos podemos errar, dentro de margens estatisticamente aceitáveis, e há inúmeros exemplos de excelentes esculápios de que ninguém ouviu falar. O setor privado precisa de se promover, como qualquer outro negócio, angariar clientes, publicitar-se e o SNS não pode, não é capaz de fazer isso. Logo, não faz alarde de supostas estrelas médicas que tenha nos seus quadros. Mas tem-nas e até ainda tem muitos em exclusividade de funções. Não tem mais porque um Governo do PS acabou com o regime de exclusividade e não vale a pena tentar repô-la com os salários que poderiam ser agora pagos e porque, convém não esquecer, o regime de exclusividade era compensador para quem fazia muitas horas extraordinárias. Já não é assim.

O setor privado não tem mais pessoal do que o público. Há falta de pessoal de saúde em todos os setores, em particular de médicos, sendo que o setor privado tem aqueles que precisa à medida do que quer oferecer. Tem tarefeiros e médicos em regime livre que só ganham pelo que fazem. Também tem pessoal contratado, mas na justa medida das suas necessidades e possibilidades. O mercado cresce, contrata-se mais. Encolhe, ajusta-se ao risco que, no caso dos trabalhadores liberais, até está do lado do profissional. No SNS é preciso assegurar prontidão e responder a uma horda, desculpem-me a expressão, de clientes exigentes. Mesmo pagando mais, no momento atual e dada a carência nacional de médicos, seria difícil contratar mais médicos e enfermeiros com custos suportáveis. Para já, enquanto faltam médicos – veja-se o caso dos anestesistas –, é cerrar os dentes e acelerar a formação, sempre com o receio de que uns quantos estejam dispostos a bazar do nosso País socialista. Teria de se procurar no mercado internacional e isso obrigaria a pagar salários maiores dos que são auferidos em Países com economias muito mais ricas do que a nossa. Em Portugal, nos profissionais da saúde, há mais emigração do que imigração. Com o que o Estado pode pagar – nunca poderá ser muito mais do que paga agora – e com os profissionais disponíveis, dificilmente haverá trabalhadores suficientes para a dimensão que o SNS deveria ter se fosse o único prestador.

A maior fuga de profissionais é para fora de Portugal, o que é inevitável. O setor privado nacional contratará até ao limite da procura existente, não infinita, que será tanto maior quanto mais tempo persistir a mirífica ideia de que só o SNS deve assegurar cuidados pagos pelo Estado. Esta iluminação de esquerda tem servido para aumentar a procura do SNS, esgotar a capacidade instalada, que é finita, e alimentar o setor privado. É um equilíbrio de vazos comunicantes que não se poderá resolver com a proibição de acumular trabalho público e privado. Façam isso e a rapaziada, esses mesmos, se não lhes derem melhores salários no SNS, emigram todos.

O setor privado é mais moderno, com a exceção de algumas unidades privadas e de quase todo o setor social, porque é mais recente. No SNS, a grande exceção são as unidades de saúde familiares (USF) – todas muito “catitas” – e é confrangedor ver a diferença de “aspeto” entre uma USF e as “outras”, as que ficaram para trás. Todavia, se as USF, sendo mais eficazes, são mais eficientes já é outra conversa.

O acesso a tecnologias é variável entre público e privado e se o acesso a medicamentos novos pode ser mais fácil no privado, isso é porque o Estado não consegue avaliar bem, em tempo útil, as tecnologias de que precisa e é incapaz de ser transparente nos propósitos. Convirá que se diga que a alteração legislativa recente, operada no Natal de 2018, no que diz respeito ao acesso aos medicamentos pelos beneficiários da ADSE não é tão inócua como nos quiseram fazer acreditar. É verdade que alguns jornais se enganaram quando afirmaram que haveria menor acesso a medicamentos comparticipados nas farmácias de ambulatório. Não era verdade. Ficou tudo na mesma. No Decreto-Lei n.º 124/2018 de 28 de dezembro, o que se alterou, foi o acesso a medicamentos inovadores que, para os beneficiários da ADSE, passou a depender das famigeradas e funestas AUE de que já escrevi tanto. Sendo a ADSE um seguro público, assim deve ser entendido, e muito caro, a imposição de regras iguais às do SNS para os seus beneficiários, mesmo no setor privado, é enganar os beneficiários. Pagarão, cada vez mais, gato por lebre. O Governo tem de explicar o que pretende com a ADSE. É uma mútua? Nesse caso os beneficiários deverão decidir o que querem pagar de prémios e benefícios? É um seguro do Estado? Seja, mas não o destruam por diminuição de benefícios e aumento de prémios, a ponto de, pese embora a falta de progressão atuarial com a idade, o tornarem menos compensador do que um seguro privado. O que se pede é transparência e que se explicite o papel do sistema nacional de avaliação de tecnologias de saúde (o SINATS) e da ADSE na concessão de autorizações para prescrição de medicamentos sem preço para o SNS, mas já aprovados na Europa para a indicação em causa, ou para os medicamentos usados sem indicação aprovada, os off label, muito dominantes e importantes em oncologia. Era Natal, não era Carnaval, e ainda se pode levar a mal.

Há um efeito social, de moda e de “classe”, que promove o setor privado. Em boa verdade, não sendo o caso das PPP que são sujeitas a escrutínio férreo, o setor privado pode passar nos pingos da chuva e já é tempo de ser mais fiscalizado e de haver mais publicitação, verificável, dos seus resultados clínicos. Verdade para todos os setores de prestadores.

Público ou privado? Não é o mais importante. Há defeitos e virtudes em todos os setores. O importante é que o Estado assegure o direito à proteção da saúde de forma adequada às necessidades e com a urgência devida a cada problema e para todas as pessoas, estejam onde estiverem.

No meio de tudo isto, o que todos desejamos é que haja uma Lei de Bases, assumindo que é necessário haver Bases para lá do que a Constituição já diz, que não limite, não restrinja temporalmente, não limite o conceito de profissional de saúde, não imponha modelos remuneratórios, permita a expansão adequada do financiamento público e não transfira responsabilidades que são do Estado para quem as sustenta, os cidadãos que pagam impostos e estão fartos de contribuir com muito mais do que recebem.

Professor Auxiliar da Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra, membro da Comissão de Revisão da Lei de Bases da Saúde, presidida pela Dr.ª Maria de Belém Roseira

Fonte: Observador

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