Cânulas Nasais de Alto Fluxo: Uma Alternativa de Oxigenoterapia

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A oxigenoterapia por cânulas nasais de alto fluxo representa um importante avanço nas alternativas para o suporte ventilatório não-invasivo em doentes com insuficiência respiratória aguda.

Na oxigenoterapia convencional, o fluxo utilizado é normalmente baixo, devido a que os caudais elevados sem um grau adequado de umidade podem causar incomodidade. Neste contexto, a FiO2 recebida pelo paciente também pode variar, já que é completamente dependente da magnitude do fluxo inspiratório do paciente. Neste quadro, hoje é possível administrar oxigênio com fluxos de até 80 litros por minuto e um alto nível de humidade usando cânulas nasais de alto fluxo (CNAF); o que resolve os inconvenientes identificados no passado.

A oxigenoterapia de alto fluxo é aplicada com uma cânula nasal de alto fluxo (CNAF) especial bi-nasal e um circuito inspiratório aquecido. Ela é utilizada para a aplicação de ar misto aquecido e humidificado e oxigénio a altas taxas de fluxo, tipicamente configuradas entre 30 e 50 l/min. Este alto fluxo pode fornecer concentrações de oxigénio inspiratório mais constantes do que a oxigenoterapia convencional e também gerar alguma pressão positiva expiratória final.

Sistemas com CNAF também são utilizados para lavar o CO2 expirado do espaço morto inspiratório nas vias aéreas com gás enriquecido com oxigénio. A oxigenoterapia de alto fluxo pode ser utilizada eficazmente para tratar pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica leve a moderada. A cânula de alto fluxo se mostrou eficaz e consistentemente melhor tolerada como medida de prevenção contra insuficiência respiratória pós-extubação do que a VNI.

O circuito das CNAF baseia-se em quatro componentes essenciais: uma fonte de oxigénio de alto fluxo com misturador de ar, que permita definir o fluxo e a fracção inspiratória de oxigénio (FiO2) fornecida, um humidificador, um circuito inspiratório aquecido (a 37ºC) e cânulas nasais específicas (com um diâmetro mais largo face às cânulas nasais “clássicas”) para a técnica que permitem, em conjunto, fornecer oxigénio aquecido e humidificado em fluxos bem superiores aos da oxigenoterapia convencional (Fig 1). Este circuito permite fornecer um FiO2 até 1,0 e um fluxo máximo de 60 L/min.

No doente em falência respiratória aguda, deve-se partir de fluxos mais baixos de forma rapidamente crescente (permitindo uma adaptação do doente aos altos fluxos fornecidos) até ao máximo tolerado, estabelecendo-se paralelamente o FiO2 que se pretende atingir. Nesta fase, o doente deve encontrar-se sob estreita monitorização, avaliando a resposta clínica à técnica e permitindo a titulação do fluxo e do FiO2. Após estabilização clínica, o desmame deve iniciar-se com a diminuição do FiO2 e, só depois, do fluxo. Trata-se duma técnica de fácil aplicação com rápida curva de aprendizagem para os profissionais de saúde envolvidos.

 

EFEITO PEEP (POSITIVE END-EXPIRATORY PRESSURE)

Desde cedo se suspeitou que um dos mecanismos através do qual a oxigenoterapia de alto fluxo melhoraria a oxigenação seria por gerar uma pressão positiva na via aérea como consequência dos elevados fluxos de oxigénio administrados de forma contínua.

O trabalho de Groves et al veio neste sentido, comprovando um aumento da pressão expiratória faríngea com o aumento de fluxo de oxigénio em 10 voluntários saudáveis. Os estudos de Parke et al corroboraram estes resultados, salientando-se uma relação linear crescente de aumento de pressão expiratória faríngea com o aumento de fluxo (11,9+/- 2,7 cm H2O a um fluxo máximo de 100 L/min). A posição da boca (aberta ou fechada) influencia decisivamente este gradiente de pressão, sendo superior na respiração com boca fechada, estimando-se que para cada aumento de fluxo de 10 L/min, aumente 0,69 cm H2O de pressão se boca fechada e 0,35 cm H2O se boca aberta. Por exemplo, um doente sob CNAF a respirar de boca fechada e sob um fluxo de 50 L/ min teria um incremento médio de 3,31+/-1,05 cm H2O de pressão na via aérea. (Ver estudo aqui)

Benefícios fisiológicos

Humidade elevada: A chave da tolerância

A administração de gases secos e frios por via nasal produz irritação e ressecamento da mucosa da via aérea superior, reduzindo a tolerância ao método e estimulando a deterioração do sistema de depuração mucociliar.
O uso de CNAF com alto nível de umidade permite tolerar os fluxos administrados e evita a alteração dos mecanismos de limpeza e defesa das vias aéreas. Durante o período de desmame, facilita o alívio da inflamação das mucosas laríngea e traqueal, permitindo evitar falhas pós-extubação .

Lavagem de CO2

Durante a aplicação de CNAF, registrou-se uma redução da frequência respiratória e do volume por minuto sem aumento da PaCO2. Isto sugere uma ventilação mais eficiente, provavelmente originada pela lavagem de CO2 da via aérea superior e a redução do espaço morto.

FiO2 controlada e previsível

Na oxigenoterapia convencional, a FiO2 é altamente variável, dependendo muito do fluxo inspiratório do paciente. Através da administração de fluxos que excedem o fluxo inspiratório máximo, as CNAF garantem uma FiO2 constante e controlada.

Efeitos semelhantes ao CPAP

Embora as CNAF constituam um sistema aberto, o jorro de fluxo utilizado gera resistência expiratória, criando certo grau de pressurização na via aérea superior, equivalente a níveis de CPAP de até 5 cmH2O com efeito fisiológico semelhante.

Usos e Aplicação

O CNAF tem se utilizado durante alguns anos, e as áreas de aplicações tem aumentado:
– Manejo em períodos pré- e pós-extubação.
– Insuficiência respiratória hipoxêmica e hipercápnica.
– Insuficiência cardíaca.
– Apneia de sono.
– Como opção para VNI.
– Na gestão de pacientes pediátricos e neonatais.

 

 

 

Fonte: http://www.scielo.mec.pt

 

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