Novos estudos de diálise informam a prestação de cuidados, formas de melhorar os resultados dos pacientes

Nos EUA, a diálise é um tratamento caro com resultados de saúde ruins. De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, 15% dos adultos – 37 milhões de pessoas – têm doença renal crônica. À medida que a doença progride para doença renal terminal, os pacientes são obrigados a receber diálise regularmente ou fazer um transplante de rim. Embora a diálise salve vidas a curto prazo, as taxas de mortalidade em cinco anos excedem 60%.

Eugene Lin, membro sênior do USC Schaeffer Center for Health Policy & Economics e professor assistente de nefrologia na Keck School of Medicine da USC, está realizando pesquisas para melhorar a maneira como pensamos sobre cuidados de diálise e os resultados para os pacientes.

“A diálise é única porque é a única condição de qualificação da doença para o Medicare. Por ser uma indústria multibilionária que impacta uma parcela desproporcional dos gastos do Medicare, é fundamental entender as políticas que afetam o fornecimento de diálise e os resultados a jusante”, disse Lin.

Em estudos publicados em novembro de 2022, Lin e seus colegas analisam dois aspectos distintos da diálise e seus efeitos nos resultados dos pacientes: propriedade das instalações de diálise e tempo de diálise e cirurgia.

Instalações de diálise de propriedade de médicos renais podem fornecer melhores cuidados

As clínicas que são de propriedade total ou parcial de nefrologistas representam uma parcela crescente das instalações de diálise. Ao contrário dos nefrologistas que não possuem participação acionária em uma clínica de diálise, os proprietários de médicos podem lucrar diretamente com os tipos de tratamentos que recomendam. Mas eles também podem ter mais autonomia em termos de decisões clínicas.

Em um estudo publicado em JAMA Medicina Interna, Lin e seus colegas analisaram dados de pacientes do Medicare pagos por serviço que receberam diálise para doença renal em estágio final de janeiro a novembro de 2017. médicos.

Pacientes tratados por médicos-proprietários foram aproximadamente 25% mais propensos a receber tratamento de diálise domiciliar. Eles também eram menos propensos a usar agentes estimuladores de eritropoietina (ESAs), que são medicamentos caros usados ​​para tratar anemia em pacientes com doença renal em estágio final. Surpreendentemente, o menor uso desses medicamentos não foi associado a piores resultados dos pacientes, sem diferença nas transfusões de sangue.

Em medidas de compromissos perdidos, listas de espera de transplantes, mortes, hospitalizações ou uso de cateteres de longo prazo, os pesquisadores descobriram que os médicos proprietários não tiveram um desempenho melhor ou pior do que as clínicas não-médicos.

“Pode ser que as clínicas de diálise pertencentes a nefrologistas desenvolvam diretrizes clínicas diferentes – elas podem estar mais bem equipadas para construir programas de diálise domiciliar bem-sucedidos ou desenvolver gatilhos mais sofisticados para anemia, para que não precisem prescrever esses medicamentos com tanta frequência”, explicou Lin.

“Pensamos que o conflito de interesse financeiro decorrente da propriedade da clínica levaria a resultados potencialmente piores para os pacientes”, disse Lin. “Isso não parece acontecer. No entanto, nosso estudo foi limitado a uma análise transversal de dados de 2017. Precisamos de uma maior transparência das relações financeiras em todo o setor de diálise, para que os formuladores de políticas possam realizar estudos mais robustos desses conflitos de interesse.”

Um intervalo mais curto entre a diálise e a cirurgia pode melhorar a sobrevida pós-operatória

O momento ideal para fazer diálise antes da cirurgia eletiva é desconhecido. Mas esses pacientes têm um risco aumentado de mortalidade pós-operatória, ataque cardíacosepse de acidente vascular cerebral e infecção do sítio cirúrgico e o momento em que recebem diálise podem desempenhar um papel importante.

No segundo estudo, publicado em JAMA, Lin e colaboradores analisam dados de mortalidade pós-operatória em 90 dias para pacientes renais em estágio terminal com 18 anos de idade ou mais submetidos a cirurgias eletivas de 2011 a 2018. Dos 1,1 milhão de procedimentos cirúrgicos incluídos nos dados, 65% dos procedimentos tiveram um intervalo de 1 dia entre a diálise e a cirurgia, enquanto 36% dos procedimentos tiveram um intervalo de 2 ou 3 dias. Para 16,6% dos procedimentos, a diálise foi realizada no dia da cirurgia.

Os pesquisadores descobriram que intervalos mais longos entre diálise e cirurgia foram associados a um maior risco de mortalidade pós-operatória. Por exemplo, entre pacientes com intervalo de 3 dias, o risco de mortalidade foi de 5,2% comparado a 4,2% para pacientes com intervalo de 1 dia. No entanto, ter tratamento de diálise no dia da cirurgia apagou o risco aumentado.

“Dadas nossas descobertas, médicos e hospitais devem considerar a programação de cirurgias em torno da diálise ou, quando isso não for possível, realizar a diálise logo antes da cirurgia”, disse Lin, que foi o autor sênior deste estudo.

Os pesquisadores observam que, embora a diferença de risco fosse pequena – e muitos dos procedimentos incluídos no estudo fossem relativamente pequenos – os pacientes com doença renal em estágio terminal passam por muitos procedimentos e geralmente enfrentam resultados piores, portanto, mesmo pequenas alterações no risco absoluto poderia ser significativo.

Implicações políticas

Dados os recursos necessários para a diálise e os maus resultados de saúde experimentados por pacientes com doença renal em estágio terminal, Lin sugere que os formuladores de políticas e as partes interessadas considerem uma série de mudanças nas políticas.

• Uma maior transparência de dados permitiria aos pesquisadores entender melhor se os incentivos financeiros e a propriedade estão impactando os resultados dos pacientes. Independentemente do status de propriedade do médico, vários estudos conduzidos por pesquisadores do Centro Schaeffer identificaram aspectos do mercado de diálise que estão levando ao aumento dos gastos.
• O CMS poderia estabelecer métricas de qualidade nos resultados pós-operatórios para pacientes com doença renal em estágio terminal submetidos à cirurgia ou no agendamento de cirurgias eletivas.

“Em última análise, espero que esses projetos facilitem melhorias na entrega de diálise, para que os pacientes em diálise receber o melhor atendimento possível”, disse Lin.