Quando uma rápida visita de telessaúde traz muitas surpresas além de uma grande conta

Em Setembro de 2022, Elyse Greenblatt, do Queens, Nova Iorque, regressou a casa depois de uma viagem ao Ruanda com um presente bastante indesejável: congestionamento persistente.

Ela sentiu uma dor nos seios da face e procurou uma resolução rápida.

A COVID-19 não podia ser descartada, por isso, em vez de correr o risco de transmitir uma infecção desconhecida a outras pessoas numa sala de espera, a nova-iorquina reservou uma consulta de telessaúde através do seu sistema de saúde habitual, o Mount Sinai – uma constante nas listas dos melhores hospitais.

Essa foi uma decisão cara. Ela se lembra que a visita durou pouco tempo. O médico decidiu que provavelmente era uma infecção sinusal, não COVID, e prescreveu-lhe fluticasona, um spray nasal que alivia a congestão, e um antibiótico, Keflex. (Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças afirmam que os antibióticos “não são necessários para muitas infecções sinusais, mas seu médico pode decidir se você precisa” de um.)

Então veio a conta.

O Paciente: Elyse Greenblatt, agora com 38 anos, tinha cobertura de seguro através da Empire BlueCross BlueShield, uma seguradora com sede em Nova York.

Serviços Médicos: Uma visita de atendimento urgente por telessaúde por meio do aplicativo de registro pessoal do Mount Sinai. Greenblatt foi conectado a um médico de urgência por sorte do sorteio. Ela foi diagnosticada com sinusite, prescreveu um antibiótico e Flonase e foi orientada a voltar se não houvesse melhora.

Tudo isso significou uma grande conta. A seguradora disse que a consulta de telessaúde foi considerada um serviço fora da rede – uma cobrança sobre a qual Greenblatt disse que o serviço digital não fez um bom trabalho ao alertá-la. Foi uma surpresa. “Na minha opinião, se todos os meus médicos estão ‘no seguro’, por que eles me colocariam com alguém que estava ‘fora do seguro’?” ela perguntou. E o sistema hospitalar fez o possível para dificultar a contestação da acusação, disse ela.

Prestador de serviços: O médico era afiliado ao sistema de saúde do Monte Sinai, embora não estivesse claro de onde veio a conta: era de um dos hospitais do sistema ou de outra unidade?

Conta total: US$ 660 pelo que foi cobrado como uma visita de 45 a 59 minutos. A seguradora não pagou nada, descartando-a da rede.

O que acontece: O projeto de lei era intrigante em vários níveis. Mais notavelmente: como isso poderia ser um serviço fora da rede? Geralmente, as consultas de urgência realizadas por vídeo são uma parte competitiva da economia da saúde e normalmente não são terrivelmente caras.

O processo de reserva de telessaúde do Mount Sinai se esforça para garantir aos reservas que estão recebendo um preço baixo. Depois de receber a fatura, Greenblatt voltou ao aplicativo para recriar seus passos – e tirou uma captura de tela de uma parte específica do aplicativo: os detalhes. Ela teve um tempo de espera estimado de 10 minutos, por um custo de US$ 60. “O custo pode ser menor com base no seguro”, disse o aplicativo; esta informação, disse Lucia Lee, porta-voz do Mount Sinai, é “para o benefício do paciente” e o “custo pode variar dependendo do seguro do paciente”.

Uma taxa de US$ 60 seria equivalente, se não um pouco mais barata, do que muitos outros serviços de telessaúde. O Doctor on Demand, por exemplo, oferece consultas de um médico por US$ 79 por uma consulta de 15 minutos, desde que o seguro do cliente não cubra isso. O novo serviço clínico da Amazon, que oferece atendimento de telessaúde para uma ampla gama de condições, anuncia que as cobranças começam em US$ 30 para uma infecção sinusal.

O Health Care Cost Institute, uma organização que analisa dados de pedidos de cuidados de saúde, disse à KFF Health News que os seus dados mostram que uma visita de telessaúde de cuidados urgentes custa, em média, 120 dólares em custos totais – mas apenas 14 dólares em despesas correntes.

Então, como é que esta visita acabou custando astronomicamente muito mais do que a média? Afinal, um dos pontos de venda da telemedicina não é apenas a conveniência, mas também a economia de custos.

Primeiro, havia a duração da visita. A conta do médico descreveu-a como moderadamente longa. Mas Greenblatt relembrou a visita como simples e direta; ela descreveu seus sintomas e recebeu uma prescrição de antibióticos – não uma consulta moderadamente complexa que exigisse quase uma hora para ser resolvida.

A escolha da descrição é uma parte um tanto complicada do faturamento dos cuidados de saúde, que desempenha um papel importante no custo dos cuidados de saúde. Quanto mais complexo o caso e quanto mais tempo leva para diagnosticar e tratar, mais os provedores podem cobrar dos pacientes e das seguradoras.

O médico de Greenblatt classificou-a como um nível moderado de cuidados – curioso, dada a sua memória da visita ter sido rápida, quase superficial. “Acho que foram cinco minutos”, ela lembrou. “Eu disse que era uma infecção sinusal; ela me disse que eu estava certo. ‘Tome alguns remédios, você ficará bem.'”

Ishani Ganguli, médica do Brigham and Women’s Hospital em Boston que estuda telessaúde, disse que não sabia as circunstâncias exatas do atendimento, mas ficou “um pouco surpresa por não ter sido cobrado em um nível inferior” se fosse de fato uma visita rápida .

Isso deixa o aspecto da conta fora da rede, permitindo que a seguradora não pague nada pelo atendimento. (Stephanie DuBois, porta-voz da Empire BlueCross BlueShield, seguradora de Greenblatt, disse que o pagador cobre visitas virtuais por meio de dois serviços ou de médicos da rede. O médico do Mount Sinai não se enquadra em nenhum dos critérios.) Ainda assim, por que o Mount Sinai, o médico habitual de Greenblatt, sistema de saúde, atribuir a ela um médico fora da rede?

“Se alguém recebe atendimento do sistema Mount Sinai e o atendimento está dentro da rede, não acho que seja razoável que os pacientes esperem ou entendam que um dos médicos do Mount Sinai ficará repentinamente fora da rede”, disse Ateev Mehrotra, hospitalista e pesquisador de telessaúde do Beth Israel Deaconess Medical Center.

Pareceu aos médicos especializados em investigação de telessaúde que a KFF Health News consultou uma situação invulgar, especialmente porque o médico que prestava os cuidados era contratado pelo prestigiado sistema de saúde.

O médico em questão pode não estar na rede de nenhuma seguradora: uma revisão da página de perfil do médico no Monte Sinai – arquivada em novembro de 2022 – não lista nenhum seguro aceito. (Isso contrasta com outros médicos do sistema.)

Lee, porta-voz do Mount Sinai, disse que o médico fez pelo menos algum seguro. Quando questionada sobre a página do médico não mostrar nenhum plano aceito, ela respondeu que o site “instrui os pacientes a entrar em contato com seu consultório para obter informações mais atualizadas”.

A tentativa de resolver esse quebra-cabeça de faturamento se transformou em uma dor de cabeça para Greenblatt. Aprofundando o mistério: depois de ligar para o departamento de cobrança do Mount Sinai, ela foi informada de que o caso havia sido encaminhado para disputas e marcado como “urgente”.

Mas o consultório médico aparentemente não responderia. “Na maioria das outras profissões, não se pode simplesmente ignorar uma mensagem durante um ano”, observou ela.

A conta desapareceria do portal do paciente e voltaria novamente. Outra ligação revelou uma nova reviravolta: um funcionário disse a ela que ela havia assinado um formulário consentindo com a cobrança fora da rede. Mas “quando pedi uma cópia do formulário que assinei, ela perguntou se poderia enviá-lo por fax”, disse Greenblatt. Greenblatt disse que não. O departamento de cobrança perguntou então se poderiam colocar o formulário no portal do paciente, para o qual Greenblatt deu permissão. Nenhuma forma se materializou.

Quando a KFF Health News perguntou ao Mount Sinai sobre o caso em meados de Outubro deste ano, Lee, o porta-voz do sistema, enviou uma cópia do formulário de três páginas – que Greenblatt não se lembrava de ter assinado. Lee disse que os formulários são apresentados como parte do fluxo do processo de check-in e “destinam-se a ser óbvios para o paciente, conforme exigido por lei”. Lee disse que, em média, um paciente assina de dois a quatro formulários antes de fazer o check-in para a consulta.

Mas, de acordo com a data e hora nos formulários, a visita de Greenblatt terminou antes de ela assinar. Lee disse que “não é padrão” assinar formulários após a conclusão da visita e disse que, uma vez informados, os pacientes “podem entrar em contato com o consultório e reagendar com um ‘provedor da rede’”.

“Se foi prestado após a prestação do serviço, isso é excepcional e situacional”, concluiu.

A questão dos formulários – seu timing e sua obviedade – é potencialmente uma distinção vital. Em dezembro de 2020, o Congresso promulgou a Lei Sem Surpresas, destinada a reprimir as chamadas contas médicas surpresa que surgem quando os pacientes pensam que os seus cuidados estão cobertos pelo seguro, mas na verdade não estão. Allie Shalom, advogada da Foley & Lardner, disse que a lei exige que os pacientes sejam avisados ​​e que o consentimento seja obtido com antecedência.

Mas a legislação prevê uma exceção. Aplica-se apenas a hospitais, instalações ambulatoriais hospitalares, hospitais de acesso crítico e centros de cirurgia ambulatorial. A conta médica de Greenblatt apresenta sua visita como “Consultório/Paciente Ambulatorial” ou “Telessaúde Episódica”, tornando difícil “dizer a entidade exata que prestou os serviços”, disse Shalom.

Isso, por sua vez, torna pouco claro o seu status sob a Lei No Surprises. As regras se aplicam quando um prestador fora da rede cobra de um paciente pelos cuidados recebidos em uma instalação dentro da rede. Mas Shalom não tinha certeza de qual entidade acusou Greenblatt e, portanto, se essa entidade estava em rede.

Quanto ao Monte Sinai, Lee disse que pedir consentimento pós-visita não está em conformidade com a Lei Sem Surpresas, embora ela tenha dito que o sistema precisava de mais tempo para pesquisar se Greenblatt foi cobrado pelo hospital ou por outra entidade.

A Resolução: A conta de Greenblatt não foi paga e não foi resolvida.

Conclusão: Infelizmente, os pacientes precisam estar atentos para proteger suas carteiras.

Se você deseja ser um comprador inteligente, considere cronometrar a duração da sua visita. A equipe da “Fatura do Mês” recebe regularmente envios de pacientes que foram cobrados por uma consulta significativamente mais longa do que a realizada. Você não deveria, por exemplo, ser cobrado pelo tempo sentado em uma sala de espera virtual.

O mais importante é que, mesmo quando você procura atendimento em um hospital da rede, cujos médicos normalmente fazem parte da rede, sempre pergunte se um médico específico que você nunca viu antes está na sua rede. Muitos consultórios e hospitais oferecem prestadores de serviços em ambas as categorias (mesmo que isso pareça logicamente injusto para os pacientes). Os prestadores devem informá-lo de que o atendimento prestado está fora da rede. Mas esse “consentimento informado” é muitas vezes enterrado em uma pilha de formulários de consentimento que você assina automaticamente, rapidamente. E a linguagem é muitas vezes uma declaração genérica, como “Entendo que alguns dos meus cuidados podem ser prestados por cuidadores que não fazem parte da minha rede de seguros” ou “Concordo em pagar por serviços não cobertos pelo meu seguro”.

Para um paciente que tenta agendar atendimento rapidamente, isso pode não parecer um “consentimento informado”.

“É problemático esperar que os pacientes leiam as letras miúdas, especialmente quando não se sentem bem”, disse Ganguli.

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Bill of the Month é uma investigação crowdsourced da KFF Health News e NPR que disseca e explica contas médicas. Você tem uma conta médica interessante que deseja compartilhar conosco? Conte-nos sobre isso!

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