Conceitos Gerais de Ventilação Mecânica

A ventilação mecânica pode ser definida como: Todo o procedimento de respiração artificial que envolve uma máquina movimenta os gases para dentro e para fora dos pulmões gerando um gradiente de pressão entre as vias aéreas superiores e os alvéolos, introduzindo ar fresco e retirando ar saturado. Deste modo pode ajudar a substituir a função respiratória, melhorando a oxigenação e influenciando a mecânica pulmonar. É um suporte temporário até que a lesão ou alteração funcional se repare e recupere.

A decisão de iniciar ventilação mecânica baseia-se na maioria das vezes em critérios clínicos (fadiga/exaustão óbvias, paragem respiratória eminente, incapacidade de ventilação, etc.). O início da ventilação não deve ser retardado para aferição de parâmetros mecânicos ou gasimétricos indiciadores da necessidade de ventilação.

A ventilação mecânica é feita através do uso de pressão positiva nas vias aéreas que envolve 4 fases:

1. Fase Inspiratória – o ventilador insufla os pulmões do doente vencendo a compliance pulmonar. No final desta fase pode utilizar-se um recursos denominado pausa inspiratória para melhorar as trocas gasosas.

 2. Mudança da Fase Inspiratória para a Fase Expiratória Ciclagem por Pressão, Volume, Fluxo ou Tempo – também denominada por fase de ciclagem do ventilador, ocorre a interrupção da fase inspiratória e dá-se inicio à fase expiratória.

3. Fase Expiratória – de forma passiva, o ventilador permite a saída do ar dos pulmões, mantendo um pequeno volume residual, garantindo uma pressão positiva no fim da expiração, permitindo aumentar a capacidade residual dos álveolos, denominando esta pressão por PEEP. Este recurso impede o colapso alveolar e favorece a oxigenação dos tecidos.

 4. Mudança da Fase Expiratória para a Fase Inspiratória Ciclo respiratório disparado por Tempo, Pressão ou Fluxo – o ventilador interrompe a fase expiratória e permite o início da fase inspiratória do novo ciclo. Esta mudança ocorre de acordo com a frequência respiratória programada. Se o doente tiver estímulo ventilatório, a nova fase inspiratória inicia-se quando o ventilador deteta o esforço inspiratório do doente (trigger – sensibilidade) dando inicio a um novo ciclo respiratório. Quanto maior essa sensibilidade, menor o esforço do doente, pode ser programado por pressão ou volume.

Parâmetros Ventilatórios

• FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA – número de respirações madatórias controladas (ciclos p/min – fisiologicamente 14 ciclos p/min)
• TEMPO INSPIRATÓRIO – tempo que leva a inspiração a completar, cerca de 1/3 do ciclo respiratório
• RELAÇÃO I:E – relação entre o tempo de inspiração e o tempo de expiração (na ventilação expontânea – 1:2 durante 1 segundo; 33% do tempo para a Inspiração e 66% para a Expiração)
• VOLUME: Quantidade de gás posta à disposição pelo ventilador (Vol min = l/min) • Volume corrente – representa o volume por respiração • Volume minuto – representa o volume por minuto = FR x VC (VC – 7 a 10 ml/kg)
• PRESSÃO – Medida de resistência ao fluxo de gás no circuito do ventilador/doente. Expressa em cmH2O. 1 cmH2O = 1,36 mmHg; • 7,5 mmHg = 1 kPA • Entre 32 a 35 cmH2O na ventilação expontânea
• PRESSÃO CONTROLADA SUPERIOR À PEEP – nível de pressão inspiratória em cada respiração na pressão controlada (cmH2O)
• PRESSÃO ASSISTIDA SUPERIOR À PEEP – nível de pressão assistida inspiratória para respirações desencadeadas pelo doente  em PA.
• PAUSA INSPIRATÓRIA – tempo necessário para atingir o fluxo ou pressões inspiratórias máximas no início de cada respiração. É medido em % da duração do ciclo respiratório ou em segundos.
• FLUXO – Medida de velocidade a que o volume de gás é insuflado no doente. Expressa em L/seg ou L/min
• PEEP – Aplicação de uma pressão postiva, constante, no final de expiração.Variação entre 4 a 5 mmHg. Melhora a difusão de O2 e previne actelectasias, aumentando a capacidade residual funcional.
• TRIGGER – Sensibilidade para reconhecer o esforço do doente para disparar uma nova inspiração assistida pelo ventilador • Disparo a pressão: o ventilador deteta a pressão negativa desencadeada pelo esforço do doente. Pode ser programada entre -20cmH2O (esforço máximo) e 0 cmH2O (esforço nulo). • Disparo a fluxo: o ventilador deteta os desvios de fluxo contínuo que é causado pelo esforço de inspiração do doente. Pode ser programado de 0 – 100%. • Tempo limite de trigger – tempo máximo permitido de apneia antes do ventilador alterar de uma modalidade automode para uma modalidade controlada. • Auto-trigger – quando a sensibilidade do trigger está programada para valores muito altos, a inspiração é iniciada pelo ventilador ao invés do doente.
• FiO2 – Conteúdo de oxigénio na mistura gasosa administrado ao doente. Deve ser mantida no minimo para a prevenção da toxicidade pelo O2. Fornecer o minimo para atingir PaO2> 60% e Sat.O2 > 90%.
• PRESSÃO PICO – pressão existente no final na inspiração.
• PRESSÃO MESETA – representa a pressão existente no final da pausa, correspondendo à pressão alveolar máxima nos pulmões.
• PRESSÃO MÉDIA – valor médio da pressão no circuito.
• TEMPO DE PAUSA – tempo de alimentação de fluxo ou pressão.
• INTERRUPÇÃO DO CICLO DE INSPIRAÇÃO – fração do fluxo máximo na qual a inspiração deve mudar para a expiração.

Modalidades de Ventilação Mecânica

Cada doente ventila-se da maneira que forpossível e da maneira como se deixa ventilar. Não existe uma modalidade previamente definida esta deve ser escolhida atendendo às especificidades do doente. Existem alguns princípios básicos a respeitar:

• a pressão máxima nas vias aéreas não deve ultrapassar os 35cmH2O e  a pressão plateau nos 30cmH2O;
• o volume corrente deve situar-se entre os 6-8ml/Kg de peso;
• A freq. respiratória do doente não deve ultrapassar os 26 ciclos por minuto – definir freq. entre os 12 e os 16-18 ciclos por minuto.
• A FiO2 deve ser manipulada para que a sat.O2 seja superior a 90% – partindo de um valor que oscila entre os 40-50%.

As modalidades ventilatórias podem ser controladas e assistidas, estas últimas usadas quando o doente apresenta estímulo respiratório. As modalidades controladas são usadas em doentes sem estímulo respiratório, quer seja por doença ou pela perfusão de sedação.

VOLUME CONTROLADO (VC)

• Doente sem autonomia respiratória. O doente recebe um volume pré-programado de volume. O volume programado é sempre debitado, independentemente da pressão pulmonar existente, pelo que é necessário ter alarmes de aumento de pressão bem definidos, para detetar precocemente situações de aumento de pressão da via aérea (p.ex: por secreções), prevenindo o barotrauma.

• A mudança da fase inspiratória para a expiratória é ciclada por volume

• Programa-se o VC (7 a 10 ml/Kg) ou o VM

PRESSÃO CONTROLADA (PC)

 • Doente sem autonomia respiratória. O volume fornecido pelo ventilador vai depender da pressão controlada, da compliance pulmonar e da resistência do circuito das vias aéreas. O volume corrente pode variar e o fluxo inspiratório desacelera, durante a inspiração. A pressão controlada assegura que o nível de pressão inspiratória pré-programada seja mantido ao longo da inspiração. Evita pressões elevadas na via aérea.

 • Quando se pretende limitar as pressões inspiratórias máximas

 • Programa-se a PC (variável) até se atingir o VC desejado

PRESSÃO REGULADA E VOLUME CONTROLADO (PRVC)

• Doente sem autonomia respiratória • Regula a pressão nas vias aéreas

• O volume programado é regulado em função da pressão. O nível de pressão inspiratória é constante ao longo de cada respiração, mas adapta-se às características mecânicas do pulmão ventilado, com o objetivo de alcançar o volume pré-programado.

 • Previne o barotrauma.

SIMV (SIST. DE VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE)

 • O doente tem respiração espontânea

• Pode ser regulado por volume ou pressão

 • Aumenta o esforço respiratório do doentes

 • É combinado com PA

• Variação entre 5 a 14 de FR

VENTILAÇÃO ASSISTIDA (VA)

 • O doente tem respiração espontânea, pois inicia o ciclo respiratório e recebe apoio para esse esforço, com um volume corrente pré-programado.

 • É importante programar o tempo de apneia adequado ao doente pois se este for prolongado, o ventilador muda para uma modalidade controlada.

PRESSÃO ASSISTIDA (PA)

 • Doente com autonomia respiratória. Pode ser usada como modalidade de desmame ventilatório antes de se proceder à ventilação expontânea., pois à medida que o doente se torna mais independente a nível respiratório a pressão assistida vai sendo diminuída.

 • Assiste na Inspiração do doente, até à pressão programada (10 a 18 mmHg)

CPAP (“Continous Positive Airway Pressure”ou  pressão positiva contínua das vias aéreas)

 • Doente com autonomia respiratória

 • O ventilador garante uma pressão contínua positiva, com o objectivo de evitar colapso das vias aéreas

 • Aumenta a capacidade pulmonar e melhorar a oxigenação arterial

Através da ventilação mecânica pretende-se melhorar as trocas gasosas; atenuar a dificuldade respiratória; alterar as relações pressão-volume; permitir a reparação dos pulmões e vias aéreas e evitar complicações.

Existem, no entanto, sinais de dessincronia entre o ventilador e o doente, nomeadamente: polipneia, pressões pico das vias aéreas elevada, sudorese, hipertensão, taquicardia e dessaturação.

Complicações da ventilação mecânica:

Casos Particulares de ventilação mecânica:

• Doentes DPOC

• Doentes Asmáticos

• Doentes com ARDS

RECRUTAMENTO ALVEOLAR

DESMAME VENTILATÓRIO

Consiste em separar o doente de uma modalidade de tratamento respiratório da qual se tornou dependente. Se a causa que provocou a insuficiência respiratória não está resolvida, não se deve iniciar desmame ventilatório.

PRINCÍPIOS GERAIS

• Os doentes com períodos curtos de ventilação por episódios agudos de insuficiência respiratória (eg. intoxicação medicamentosa) não necessitam habitualmente de desmame do ventilador.

• Os doentes com períodos prolongados de ventilação mecânica necessitam habitualmente de períodos prolongados de desmame. Este deve ser sempre iniciado no período diurno. Pode ser um momento gerador de ansiedade e de confiança no doente, sendo importante comunicar com o doente sempre no sentido de gerir os seus sentimentos.

Consulte também :

Índice de Desmame Ventilatório Ferrari-Tadini

Desmame Ventilatório- Cuidados de Enfermagem

MODALIDADES DE DESMAME:

– Tubo-T

• aplicar o tubo-T com FiO2 idêntico ao instituido no ventilador

• monitorizar a evolução clínica: o manter o doente em espontâneo enquanto se observar tolerância o se o doente mostrar sinais de fadiga, reconectar ao ventilador e iniciar nova tentativa após estabilização.

A extubação é efetuada quando o doente for capaz de manter espontaneamente um respiração adequada durante  um período não inferior a 2h.

– CPAP

 • ao gerar uma pressão positiva no final da inspiração espontânea, o doente controla a frequeância respiratória, o fluxo inspiratório e a relação entre a inspiração e a expiração. Com a criação da pressão positiva existe uma protecção dos alvéolos e do mesmo modo, diminui o trabalho dos musculos inspiratórios e o consumo de O2.

– Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV) 

• mantendo o doente conetado ao ventilador, diminui de forma gradual o número de respirações mandatórias sincronizadas fornecidas pelo aparelho. Assim, o doente aumenta de forma gradual o número de respirações independentes.

– Suporte de Pressão ou Ajuda inspiratória (PSV)

• o doente permanece conectado ao ventilador e o nível de pressão positiva no fim da inspiração é reduzido de forma gradual, até o doente necessitar de assistência.  Reduz deste modo, a resistência ao fluxo das vias aéreas.

O desmame ventilatório tem sucesso quando o doente se mantém em ventilação espontânea durante 48h depois da desconexão. Se houver necessidade de reconectar ao ventilador ou se após 2 semanas de protocolo de desmame não é atingida a autonomia ventilatória considera-se que houve insucesso no desmame ventilatório.

Referências Bibliográficas:

• URDEN et al (2008) – Thelan’s. Enfermagem de cuidados intensivos: diagnóstico e intervenção. 5ºed. Lisboa: Lusodidacta,1265 p.
• MARCELINO, Paulo et al – Manual de Ventilação Mecânica no Adulto, Abordagem do doente crítico. Lisboa: Lucociência – Edições Técnicas e Científicas, Lda, 1ª ed, 2009. 256p. ISBN: 978-972-8930-42-4.