A resposta à linguagem pode ajudar a avaliar os estados de consciência

Um homem – por causa deste exercício, vamos chamá-lo de “Paul” – tem um ataque cardíaco e seu cérebro está faminto de oxigênio. Após várias ressuscitações e uma semana em coma, ele finalmente abre os olhos. No entanto, ele nem sempre parece estar presente. Os médicos dizem que ele ainda está inconsciente, em um “estado sem resposta” – os olhos do paciente estão abertos, mas ele não move a mão quando solicitado. Para as famílias nessas situações, a pergunta é sempre a mesma: seu ente querido ficará consciente novamente?

Avanços recentes na medicina intensiva permitiram que muitas pessoas com lesões cerebrais graves “voltassem à vida”. No entanto, desde um estado aparentemente inerte até a plena vigília, há uma ampla gama de diferentes estados de consciência que os neurocientistas estão trabalhando para definir melhor.

Após um episódio de coma (em que os olhos permanecem fechados) com duração entre uma hora e quatro semanas, normalmente ocorrem vários estados de recuperação até a “emergência”, mas alguns estados intermediários de consciência podem persistir e até se tornar crônicos:

• Síndrome de vigília não responsiva: os pacientes abrem os olhos, mas não mostram sinais de consciência. (Isto era anteriormente chamado de “estado vegetativo”, mas foi renomeado em 2010 para descreva melhor os sintomas.)

• Estado minimamente consciente “menos”: recuperação de alguns sinais de consciência, como busca/fixação visual ou localização de estimulação dolorosa.

• Estado minimamente consciente “mais”: reaparecimento de sinais de consciência da linguagem – resposta a comandos verbais, produção de palavras, tentativas de comunicação.

• Saída do estado minimamente consciente: assim que o paciente for capaz de se comunicar usando um código sim/não ou usar objetos do cotidiano.

É crucial ser capaz de distinguir esses distúrbios da consciência de um síndrome do encarceramento, também resultado de uma lesão cerebral grave, mas localizada no tronco cerebral. O resultado é a paralisia do corpo, cabeça e face, embora a consciência e a cognição possam ser preservadas. A comunicação é mais frequentemente alcançada através de movimentos oculares.

O diagnóstico desafiador dos distúrbios da consciência

Tais estados alterados de consciência são difíceis de diagnosticar porque a imagem cerebral ainda não permite um diagnóstico ideal de vigília não responsiva ou consciência mínima. O método mais amplamente aceito atualmente é uma avaliação à beira do leito usando escalas padronizadas e validadas. o Escala de Coma de Glasgow é o mais conhecido e investigado. No entanto, não avalia os sinais mais frequentes de consciência mínima (nomeadamente fixação/perseguição visual). Isso está em contraste com o Escala de recuperação de coma revisada ou o Avaliação simplificada de distúrbios da consciênciaque identificam sinais de consciência auditivos, visuais, motores e de linguagem.

Sem tais avaliações, um diagnóstico baseado na simples observação clínica teria cerca de 40% de erro. Estas avaliações devem ser repetidas cinco vezes em um curto período de tempo (por exemplo, duas semanas), reduzindo o risco de erros diagnósticos de 36% após uma avaliação para 5% após a quinta.

O desafio de fazer um diagnóstico correto com base em avaliações comportamentais está parcialmente relacionado ao nível flutuante de excitação dos pacientes e também a lesões como ptose palpebral—incapacidade de abrir os olhos—que pode impedir a avaliação de fixações/perseguições visuais.

Uma nova abordagem através da linguagem

Uma das perguntas mais frequentes dos profissionais de saúde ao atender esses pacientes é: “Eles conseguem nos entender?” A avaliação das habilidades de linguagem também é uma etapa fundamental no estabelecimento da comunicação com o paciente. No entanto, se as regiões de linguagem do cérebro do paciente estiverem muito danificadas, seu estado de consciência pode ser subestimado – ele ou ela pode não responder aos comandos simplesmente porque não foram compreendidos. De fato, um estudo de 2015 de pacientes com AVC com afasia – comprometimento da linguagem após dano cerebral – mostraram que cerca de 25% dos que estavam totalmente conscientes poderiam ser erroneamente diagnosticados como minimamente conscientes.

Esses dados reforçam a importância de melhorar a avaliação da linguagem em pacientes que acordam do coma. A pesquisa atual está tentando entender melhor como podemos avaliar as habilidades de linguagem desses pacientes, apesar de suas disfunções visuais, auditivas e motoras.

Uma ajuda para limitar erros de diagnóstico

nosso recente revisão sistemática da literatura relata o uso de eletroencefalograma (EEG) ou ressonância magnética métodos de imagem (MRI), que permitem medir a atividade de regiões cerebrais geralmente ligadas à linguagem. Dois tipos de tarefas podem ser realizadas com qualquer uma das técnicas:

• Tarefas de escuta passiva consistem em fazer com que os pacientes ouçam palavras ou frases. Por exemplo, observamos a diferença na atividade cerebral dependendo se o paciente ouve ruído ou linguagem. De acordo com os estudos revisados, cerca de 33% dos pacientes considerados portadores da síndrome de vigília não responsiva apresentam sinais de compreensão da linguagem.

• Tarefas de escuta ativa, em que o paciente é solicitado a pensar em uma atividade física – por exemplo, “Imagine-se jogando tênis”. Se o paciente apresentar sinais de ativação da imagem motora no EEG ou na ressonância magnética, pode-se deduzir que ele respondeu ao comando. Aproximadamente 20% dos pacientes considerados com síndrome de vigília não responsiva são capazes de realizar essas tarefas.

o nível de consciência desses pacientes pode, portanto, ser diagnosticado erroneamente. Como respondem a comandos, na verdade estão em um estado minimamente consciente.

As consequências de um diagnóstico errado

Esses erros de diagnóstico podem ter um impacto significativo no prognóstico e no tratamento do paciente. Isso ocorre porque os profissionais de saúde tendem a ser mais atento ao manejo da dor de um paciente minimamente consciente do que um paciente não responsivo que é considerado como tendo percepção de dor prejudicada. Mais importante, as decisões de fim de vida serão discutidas com mais frequência no caso de um paciente sem resposta.

Assim, parece crucial melhorar Língua avaliação para melhor capturar o estado real de pacientes em coma consciência. Tais esforços são apenas precipitados pelo fato de os profissionais de saúde nem sempre terem acesso às técnicas de EEG e MRI. Na Universidade de Liège, nossa equipe desenvolveu um “breve avaliação da afasia receptiva” (BERA) ferramenta que apresenta pares de imagens ao paciente, incitando-o a fixar o olhar naquela que corresponde à palavra ou frase que ouve. Com este teste, esperamos fornecer uma ferramenta nova, facilmente acessível e barata para todos os médicos em recuperação de coma.

Ainda há muitos avanços a serem feitos nessa área de pesquisa clínica. Os métodos de avaliação (mas também de reabilitação) terão de evoluir em paralelo com os da medicina intensiva, de forma a ajudar doentes como “Paul” a poderem voltar a comunicar.

Este artigo é republicado de A conversa sob uma licença Creative Commons. Leia o artigo original.