Como uma recodificação médica pode limitar as opções de reconstrução mamária de pacientes com câncer

O governo federal está reconsiderando uma decisão que pacientes com câncer de mama, cirurgiões plásticos e membros do Congresso protestaram que limitaria as opções das mulheres para a cirurgia reconstrutiva.

Em 1º de junho, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid planejam reexaminar como os médicos são pagos por um tipo de reconstrução de mama conhecida como retalho DIEP, no qual pele, gordura e vasos sanguíneos são colhidos do abdômen de uma mulher para criar uma nova mama.

O procedimento oferece vantagens potenciais sobre implantes e operações que retiram músculos do abdômen. Mas também é mais caro. Se os pacientes saírem de uma rede de seguros para a operação, ela pode custar mais de US$ 50.000. Além disso, se as seguradoras pagarem significativamente menos pela cirurgia como resultado da decisão do governo, alguns cirurgiões da rede deixariam de oferecê-la, argumentou um grupo de cirurgiões plásticos.

A controvérsia do DIEP, destacada pela CBS News em janeiro, ilustra as maneiras misteriosas e indiretas pelas quais o governo federal pode influenciar quais opções médicas estão disponíveis – mesmo para pessoas com seguro privado. Frequentemente, as respostas se resumem a códigos de cobrança – que identificam serviços médicos específicos em formulários que os médicos enviam para reembolso – e aos apelos concorrentes de grupos cujos interesses dependem deles.

A codificação médica é a espinha dorsal de “como os negócios são feitos na medicina”, disse Karen Joynt Maddox, médica da Escola de Medicina da Universidade de Washington em St. Louis, que pesquisa economia e políticas de saúde.

A CMS, a agência que supervisiona o Medicare e o Medicaid, mantém uma lista de códigos que representam milhares de serviços e produtos médicos. Ele avalia regularmente se deve adicionar códigos ou revisar ou remover os existentes. No ano passado, decidiu eliminar um código que permitia aos médicos arrecadar muito mais dinheiro para operações de retalho DIEP do que para tipos mais simples de reconstrução de mama.

Em 2006, o CMS estabeleceu um código “S” – S2068 – para o que era então um procedimento relativamente novo: reconstruções de mama com retalho perfurante epigástrico inferior profundo, ou retalho DIEP. Os códigos S preenchem temporariamente as lacunas em um sistema paralelo de códigos de cobrança conhecidos como códigos CPT, mantidos pela Associação Médica Americana, um grupo de médicos.

Os códigos não determinam os valores que as seguradoras privadas pagam por serviços médicos; esses reembolsos são geralmente negociados entre seguradoras e provedores médicos. No entanto, usando o código S estritamente direcionado, médicos e hospitais conseguiram distinguir cirurgias de retalho DIEP, que exigem habilidades microcirúrgicas complexas, de outras formas de reconstrução de mama que levam menos tempo para serem realizadas e geralmente rendem reembolsos de seguro mais baixos.

A CMS anunciou em 2022 que planejava eliminar o código S no final de 2024 – uma medida que alguns médicos dizem que reduziria o valor pago aos cirurgiões. (Para ser preciso, a CMS anunciou que eliminaria uma série de três códigos S para procedimentos semelhantes, mas alguns dos críticos mais francos se concentraram em um deles, o S2068.) A decisão da agência já está mudando o cenário da cirurgia reconstrutiva e criando ansiedade para pacientes com câncer de mama.

Kate Getz, uma mãe solteira em Morton, Illinois, soube que tinha câncer em janeiro, aos 30 anos. Enquanto lutava com seu diagnóstico, ela disse, era impressionante pensar em como seu corpo ficaria a longo prazo. Ela se imaginou se casando um dia e se perguntou “como diabos eu seria capaz de usar um vestido de noiva com apenas um seio sobrando”, disse ela.

Ela pensou que um retalho DIEP era sua melhor opção e se preocupou em ter que passar por cirurgias repetidas se colocasse implantes. Os implantes geralmente precisam ser substituídos a cada 10 anos ou mais. Mas depois que ela passou mais de um mês tentando obter respostas sobre como sua cirurgia de retalho DIEP seria coberta, a seguradora de Getz, Cigna, informou que usaria um código CPT de pagamento mais baixo para reembolsar seu médico, disse Getz. Tanto quanto ela podia ver, isso tornaria impossível para Getz obter a cirurgia.

Pagar do próprio bolso “não era nem uma opção”.

“Eu sou uma mãe solteira. Nós sobrevivemos, certo? Mas eu não sou, não sou rica de forma alguma”, disse ela.

O custo não é necessariamente o único obstáculo que os pacientes que procuram retalhos DIEP devem superar. Citando a complexidade do procedimento, disse Getz, um cirurgião plástico local disse a ela que seria difícil para ele realizar. Ela acabou viajando de Illinois para o Texas para a cirurgia.

O plano do governo para eliminar os três códigos S foi impulsionado pela Blue Cross Blue Shield Association, uma importante organização de lobby para companhias de seguros de saúde. Em 2021, o grupo pediu ao CMS que descontinuasse os códigos, argumentando que eles não eram mais necessários porque a American Medical Association havia atualizado um código CPT para incluir explicitamente a cirurgia de retalho DIEP e as operações relacionadas, de acordo com um documento do CMS.

Durante anos, a American Medical Association aconselhou os médicos que o código CPT era apropriado para procedimentos de retalho DIEP. Mas depois da decisão do governo, pelo menos duas grandes seguradoras disseram aos médicos que não os reembolsariam sob os códigos de pagamento mais alto, provocando uma reação negativa.

Médicos e grupos de defesa de pacientes com câncer de mama, como a organização sem fins lucrativos Susan G. Komen, argumentaram que muitos cirurgiões plásticos parariam de fornecer procedimentos de retalho DIEP para mulheres com seguro privado porque não seriam pagos o suficiente.

Legisladores de ambos os partidos pediram à agência para manter o código S, incluindo a deputada Debbie Wasserman Schultz (D-Fla.) e a senadora Amy Klobuchar (D-Minn.), Que tiveram câncer de mama, e a senadora Marsha Blackburn ( R-Tenn.).

O CMS em sua reunião de 1º de junho considerará se deve manter os três códigos S ou atrasar sua expiração.

Em uma declaração de 30 de maio, a porta-voz da Blue Cross Blue Shield Association, Kelly Parsons, reiterou a visão da organização de que “não há mais necessidade de manter os códigos S”.

Em um sistema de saúde voltado para o lucro, há um cabo de guerra sobre reembolsos entre provedores e seguradoras, muitas vezes às custas dos pacientes, disse Joynt Maddox, médico da Universidade de Washington.

“Estamos nessa espécie de batalha constante” entre cadeias de hospitais e seguradoras “sobre quem terá mais poder na mesa de negociações”, disse Joynt Maddox. “E a parte clínica disso muitas vezes se perde, porque muitas vezes não é o benefício clínico, a prioridade clínica e o foco no paciente que estão no meio dessas conversas.”

Elisabeth Potter, uma cirurgiã plástica especializada em cirurgias de retalho DIEP, decidiu realizar a cirurgia de Getz por qualquer preço que a Cigna pagasse.

De acordo com a Fair Health, uma organização sem fins lucrativos que fornece informações sobre custos de assistência médica, em Austin, Texas – onde Potter mora – uma seguradora pode pagar a um médico da rede US$ 9.323 pela cirurgia quando cobrada usando o código CPT e US$ 18.037 sob o S código. Esses valores não são médias; em vez disso, a Fair Health estimou que 80% das taxas de pagamento são menores ou iguais a esses valores.

Potter disse que seu reembolso Cigna “é significativamente menor”.

Semanas antes de sua cirurgia em maio, Getz recebeu uma grande notícia – Cigna havia se revertido e cobriria sua cirurgia sob o código S. “Parecia uma verdadeira vitória”, disse ela.

Mas ela ainda teme por outros pacientes.

“Ainda estou pedindo a essas empresas que façam o certo pelas mulheres”, disse Getz. “Ainda estou pedindo a eles que forneçam os procedimentos necessários para reembolsá-los a taxas que as mulheres tenham acesso a eles, independentemente de sua riqueza”.

Em uma declaração para este artigo, a porta-voz da Cigna, Justine Sessions, disse que a seguradora continua “comprometida em garantir que nossos clientes tenham cobertura acessível e acesso a toda a gama de procedimentos de reconstrução de mama e a cirurgiões de qualidade que realizam essas cirurgias complexas”.

Os custos médicos cobertos pelas seguradoras de saúde geralmente são repassados ​​aos consumidores na forma de prêmios, franquias e outras despesas do próprio bolso.

Para qualquer tipo de reconstrução mamária, existem benefícios, riscos e compensações. Um artigo de 2018 publicado em Cirurgia JAMA descobriram que as mulheres que se submeteram à cirurgia de retalho DIEP tiveram maiores chances de desenvolver “complicações reoperatórias” dentro de dois anos do que aquelas que receberam implantes artificiais. No entanto, os retalhos DIEP tiveram menor probabilidade de infecção do que os implantes.

Os implantes acarretam riscos de cirurgia adicional, dor, ruptura e até mesmo um tipo incomum de câncer do sistema imunológico.

Outros procedimentos de retalho que retiram músculos do abdômen podem deixar as mulheres com paredes abdominais enfraquecidas e aumentar o risco de desenvolver uma hérnia.

A pesquisa acadêmica mostra que o reembolso do seguro afeta quais mulheres podem acessar a reconstrução de mama com retalho DIEP, criando um sistema de dois níveis para seguro de saúde privado versus programas governamentais como Medicare e Medicaid. O seguro privado geralmente paga mais aos médicos do que a cobertura do governo, e o Medicare não usa códigos S.

Lynn Damitz, médica e vice-presidente do conselho de política de saúde e defesa da Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos, disse que o grupo apóia a continuação do código S temporária ou indefinidamente. Se os reembolsos caírem, alguns médicos não realizarão mais retalhos DIEP, disse ela.

Um estudo publicado em fevereiro descobriu que, entre os pacientes que usaram seu próprio tecido para reconstrução de mama, os pacientes com seguro privado eram mais propensos do que os pacientes com seguro público a receber a reconstrução com retalho DIEP.

Para Potter, isso mostra o que acontecerá se os pagamentos de seguros privados despencarem. “Se você é um provedor do Medicare e não é pago para fazer retalhos de DIEP, nunca diga a um paciente que é uma opção. Você não o fará”, disse Potter. “Se você fizer um seguro privado e, de repente, sua taxa de reembolso cair de $ 15.000 para $ 3.500, você não fará essa cirurgia. E não estou dizendo que essa é a coisa certa a fazer, mas é o que acontece .”

Notícias de saúde KFF 2023

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