Exclusão de enfarte agudo do miocárdio com um único valor abaixo do limiar de deteção de troponina T de alta sensibilidade – realidade ou ficção?

Será possível excluir a presença de enfarte agudo do miocárdio (EAM) em adultos com toracalgia no serviço de urgência (SU), recorrendo apenas a um valor da troponina T cardíaca de alta sensibilidade abaixo do limiar de deteção e a um electrocardiograma (ECG) não-isquémico?

DESCRIÇÃO DO ESTUDO
Trata-se de uma metanálise que incluiu estudos prospectivos de coorte cujos participantes eram adultos com queixas de toracalgia e suspeita de síndrome coronário agudo no SU nos quais o marcador utilizado foi a troponina T de alta sensibilidade realizado com ensaio de 5ª geração. Foram seleccionados 11 coortes com um total de 9241 (entre 166 e 2831) participantes; 64% do sexo masculino, com idade média de 61 anos. A prevalência média de EAM foi de 15% (entre 7 a 23%).

Os doentes com teste negativo (ECG sem novas alterações isquêmicas e troponina T de alta sensibilidade <5 ng/L) na admissão ao SU foram estratificados como tendo baixo risco para EAM e/ou complicações subsequentes. Foram excluídos participantes com elevação do segmento ST no ECG à apresentação no SU, mas não doentes com troponina T acima do limiar de deteção. Em 8 dos estudos, uma segunda análise aos marcadores cardíacos foi realizada às 6h após admissão; em 2 não foi realizada segunda análise em participantes estratificados como baixo risco e em 1 estudo foi realizada uma segunda análise após 2h da inicial.

OUTCOMES
Primários:

EAM no internamento (evidência bioquímica + clínica)
Secundários:

Morte nos primeiros 30 dias
Evento cardíaco adverso major nos primeiros 30 dias:
Incluindo morte, paragem cardiorespiratória, necessidade de revascularização coronária de emergência, choque cardiogénico, necessidade de intervenção por arritmia ventricular ou ou bloqueio atrioventricular de alto grau, e EAM

RESULTADOS
Na população estudada, a prevalência global de EAM foi de 15% (entre 7% e 23%). No total, 30% dos participantes foram classificados como tendo baixo risco de EAM, dos quais 0,5% (14 doentes) obtiveram esse diagnóstico (falsos negativos). Em 7 desses pacientes, o intervalo de tempo entre o início da sintomatologia e a colheita de sangue para análise foi inferior a 3 horas. O valor preditivo negativo foi de 99,3% (entre 97,3% e 99,8% – Intervalo de Confiança de 95%). Não se verificou nenhuma morte nos primeiros 30 dias entre os doentes classificados como de baixo risco.

CONCLUSÕES
Um ECG não-isquémico em conjunto com um único valor de troponina T cardíaca de alta sensibilidade abaixo do limiar de deteção parecem ser suficientes para excluir a presença de EAM no serviço de urgência.

COMENTÁRIO
Atualmente, a utilização de ensaios com troponina T de alta sensibilidade permite detetar sinais mínimos de necrose miocárdica com elevado grau de fiabilidade, possibilitando a exclusão rápida de síndromes coronárias agudas e a alta precoce em segurança de doentes que se apresentam com toracalgia no serviço de urgência. Desde 2015 que a European Society of Cardiology (ESC) recomenda nas suas normas de orientação a exclusão do diagnóstico de EAM com base apenas na clínica em conjunto com o ECG não isquémico e um único valor de troponina T cardíaca de alta sensibilidade abaixo do limiar de deteção. No entanto, essas recomendações são baseadas num número reduzido de estudos com importantes limitações metodológicas. Nesse contexto, surge a presente metanálise, com o objectivo de colmatar essas limitações e fornecer a evidência necessária para reforçar as recomendações existentes.

No entanto, a presente metanálise tem também algumas limitações, nomeadamente: a heterogeneidade estatística entre os estudos incluídos; diferenças significativas nos valores preditivos negativos obtidos nos vários estudos, assim como nos valores de sensibilidade para a estratégia diagnóstica em causa (chegando mesmo a ser inferior a 90% em 2 dos estudos); um intervalo de confiança de 95% para a sensibilidade global dos estudos cujo limite inferior (96,6%) ficou aquém daquele estabelecido como mínimo por consenso dos autores (99%); variações a nível dos procedimentos laboratoriais para cálculo da troponina T dos vários estudos; e possíveis erros de calibração dos testes laboratoriais.

Com base nessas limitações, os autores consideram que não podem recomendar definitivamente a estratégia de exclusão diagnóstica em causa, acrescentando ainda que a evidência é insuficiente para recomendar o uso dessa estratégia nas primeiras 3 horas após o início da sintomatologia, pois 50% dos resultados falsos positivos foram obtidos em doentes cujas colheitas de sangue para análise se realizaram nesse intervalo de tempo. Concluem ainda que novos estudos deverão colmatar as limitações desta metanálise ao incluir uma avaliação conjunta desta estratégia de exclusão diagnóstica a par com outras estratégias diagnósticas validadas que tomem em conta factores de risco e achados clínicos, como os algoritmos HEART, ADAPT e EDACS, de modo a conseguir, em conjunto com análises de custo-benefício das estratégias, definir a sua aplicabilidade na prática clínica.

Autores: Juan Rachadell Pereira, Raquel Vareda, António Vaz Carneiro

Fonte: Univadis