Recomendações atualizadas para o tratamento da artrite reumatoide

Fluxograma. ACR, Colégio Americano de Reumatologia; bDMARDs, drogas antirreumáticas modificadoras da doença biológica; csDMARDs, DMARDs sintéticos convencionais; FDA, Food and Drug Administration; JAK, Janus quinase; MTX, metotrexato; NMSC, câncer de pele não melanoma; tsDMARDs, DMARDs sintéticos direcionados. Crédito: Anais das Doenças Reumáticas (2022). DOI: 10.1136/ard-2022-223356

Desde sua primeira publicação em 2010, as recomendações do EULAR para o uso de tratamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs) em pessoas com artrite reumatóide (AR) tornaram-se uma publicação mais importante no campo, e suas atualizações são confiadas por muitos profissionais de saúde, organizações profissionais e outras partes interessadas para oferecer uma análise atualizada e robusta sobre uma abordagem ideal para a aplicação das opções de tratamento disponíveis na prática clínica.

As recomendações foram atualizadas pela última vez em 2019 e não houve novas classes de medicamentos lançadas desde então; no entanto, dois fatores-chave justificaram a revisão desta quinta versão do documento

Em primeiro lugar, no início de 2022, um ensaio clínico randomizado e controlado em pacientes com AR selecionados para vários fatores de risco mostrou uma taxa mais alta de eventos cardiovasculares maiores e malignidades naqueles que receberam tofacitinibe, um inibidor da Janus quinase (JAKi) em comparação com os inibidores do fator de necrose tumoral; de fato, já em 2021, a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos divulgou um alerta sobre esses riscos.

Além disso, a atualização de 2021 das diretrizes de manejo da AR do American College of Rheumatology (ACR), desencorajou o uso de glicocorticóides, argumentando que a toxicidade supera os benefícios.

As recomendações atualizadas do EULAR foram desenvolvidas por uma força-tarefa multidisciplinar de reumatologistas, outros profissionais de saúdee parceiros de pesquisa de pacientes, incluindo especialistas em doenças infecciosas e epidemiologia. As informações são baseadas em evidências coletadas de três revisões sistemáticas sobre eficácia e segurança de DMARDs e glicocorticóides.

As recomendações já foram apresentadas no Congresso EULAR em junho de 2022 (em Copenhague) e o documento completo que inclui todos os detalhes do processo de discussão para cada item está agora sendo publicado no Anais das Doenças Reumáticas. As recomendações incluem 5 princípios abrangentes e 11 recomendações sobre o uso de DMARDs, incluindo agentes sintéticos convencionais, biológicos e sintéticos direcionados, bem como glicocorticóides.

Orientação sobre monoterapia, terapia combinada, tratamento para o alvo e estratégias de redução também são fornecidas. Os princípios gerais dizem que o tratamento de pacientes com AR deve visar o melhor atendimento e deve ser baseado em uma decisão compartilhada entre o paciente e o reumatologista – que é a pessoa que deve cuidar principalmente de pessoas com AR.

As decisões de tratamento são baseadas na atividade da doença, questões de segurança e outros fatores do paciente, como comorbidades e progressão do dano estrutural. Mas a AR também incorre em altos custos individuais, médicos e sociais, todos os quais devem ser considerados em sua gestão. Os princípios também destacam que os pacientes precisam de acesso a vários medicamentos com diferentes modos de ação para lidar com a heterogeneidade de sua doença e podem exigir várias terapias sucessivas ao longo da vida.

As recomendações individuais descrevem que o tratamento com DMARD deve ser iniciado o mais rápido possível após o diagnóstico de AR, com o objetivo de alcançar remissão sustentada ou baixa atividade da doença. O nucleo recomendação para o tratamento inicial com metotrexato mais glicocorticóides é mantido das versões anteriores.

Para pessoas que têm uma resposta insuficiente a esta terapia dentro de 3 (melhoria significativa) a 6 (atingimento da meta) meses, outras linhas de tratamento devem ser baseadas na estratificação de acordo com os fatores de risco individuais. Isso requer monitoramento suficientemente frequente, que deve ser realizado pelo menos a cada 3 meses em pessoas com doença ativa. É importante ressaltar que, para pessoas que atingem remissão sustentada, os DMARDs podem ser reduzidos, mas não devem ser interrompidos.

Uma pequena mudança em relação à versão anterior é que, de acordo com os respectivos resultados de SLR, o grupo continua a recomendar a consideração da adição de glicocorticóides de curto prazo ao iniciar ou alterar os csDMARDs, mas enfatiza mais fortemente que eles devem ser reduzidos e descontinuados o mais rápido possível.

Uma recomendação recentemente alterada também descreve que somente após os glicocorticóides terem sido descontinuados e um paciente estiver em remissão sustentada, a redução da dose de DMARDs pode ser considerada, sejam eles sintéticos convencionais, biológicos ou agentes sintéticos direcionados.

É importante notar que a principal mudança é que os inibidores de JAK, embora ainda colocados no mesmo nível dos bDMARDs, só devem ser usados ​​se os fatores de risco para doenças cardiovasculares ou malignas forem considerados; muitos desses fatores de risco são detalhados na respectiva parte da recomendação.

Isso significa que os bDMARDs, independentemente de seu modo de ação, devem ser preferidos aos inibidores de JAK em pacientes com AR com fatores de risco para malignidade ou eventos cardiovasculares adversos maiores. A esse respeito, a EULAR congratula-se com as recomendações recentemente publicadas para JAKi pelo Comitê de Avaliação de Risco de Farmacovigilância (PRC) da Agência Europeia de Medicamentos (EMA), pois estão em conformidade com esta atualização de 2022 das recomendações da EULAR.

A EULAR acredita que essas recomendações são as mais claras até agora e representam um resumo lógico das evidências acumuladas. Espera-se que quanto mais claras as informações fornecidas nas recomendações, melhor elas possam ser seguidas pelos clínicos.

Fornecido pela Aliança Europeia de Associações de Reumatologia (EULAR)