A decisão do juiz tornaria alguns exames de câncer gratuitos uma coisa do passado

Um juiz federal anulou na quinta-feira uma parte do Affordable Care Act que torna os serviços preventivos, como alguns exames de câncer, gratuitos para os inscritos, uma decisão que pode afetar os segurados de planos de saúde em todo o país.

A decisão do Tribunal Distrital dos EUA para o Distrito Norte do Texas pode abrir a porta para seguradoras ou empregadores restabelecerem copagamentos para alguns desses serviços preventivosembora muitos possam estar relutantes ou incapazes de fazê-lo, pelo menos imediatamente.

A decisão do juiz distrital dos EUA Reed O’Connor baseia-se em um julgamento de setembro no qual ele também disse que a exigência da ACA de que os empregadores cubram o tratamento profilático pré-exposição para prevenir o HIV viola a Lei de Restauração da Liberdade Religiosa.

Sua decisão é o último tiro na batalha legal sobre a ACA. “Casos anteriores ameaçavam a própria existência da lei e proteções fundamentais. Esta decisão não faz isso”, disse Larry Levitt, vice-presidente executivo da KFF para Polícia da saúde. Mas “derruba uma parte da lei, ainda que muito popular, que é usada por muita gente”.

É quase certo que haverá recurso, possivelmente por ambos os lados: o grupos conservadores que trouxe o caso e esperava que a decisão fosse mais ampla, e o governo Biden, que apóia a ACA.

“As apostas são muito altas”, porque a decisão final pode afetar milhões de americanos, disse Andrew Twinamatsiko, diretor associado do saúde política e a iniciativa da lei no Instituto O’Neill da Universidade de Georgetown.

“Os americanos devem ficar tranquilos de que não haverá interrupção imediata na cobertura de assistência médica”, disse Matt Eyles, presidente e CEO da AHIP, o principal grupo de lobby do setor de seguros de saúde.

Agora, o Departamento de Justiça deve decidir se buscará uma ordem de emergência colocando a decisão em espera durante o processo de apelação.

A decisão pode afetar os exames sem copagamento e serviços preventivos semelhantes que a maioria dos americanos segurados tem como parte de seus planos de saúde. Mas os consumidores podem ver pouco impacto inicialmente.

“A palavra prevenção aparece algumas centenas de vezes na ACA”, disse Timothy Jost, professor emérito de direito da Washington and Lee University School of Law, que segue de perto a ACA. “Parte da ideia do ACA foi que pensamos em tentar prevenir a doença ou pelo menos identificá-la mais cedo, quando é mais curável”.

Tornar esse atendimento gratuito aos inscritos foi uma forma de incentivar o rastreamento da doença.

Mas a decisão de O’Connor disse que uma das maneiras pelas quais esses serviços gratuitos são selecionados – pela Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA, um grupo consultivo não-governamental – é inconstitucional. Em seu parecer de setembro, O’Connor escreveu que os membros da força-tarefa, convocada por uma agência federal de saúde, são na verdade “oficiais dos Estados Unidos” e, portanto, devem ser indicados pelo presidente e confirmados pelo Senado.

O juiz disse que sua decisão não se aplica especificamente a contraceptivos ou vacinas sem copagamento, que são selecionados por outras agências, embora os grupos conservadores que apresentaram o caso também tenham buscado sua inclusão.

As mamografias estão entre os serviços preventivos que podem estar em uma categoria especial porque também são recomendadas por uma dessas outras agências, então especialistas da KFF dizem que provavelmente continuarão a ser cobertas sem compartilhamento de custos pelo paciente, mesmo com essa decisão.

O’Connor emitiu um julgamento sumário no caso em setembro. Na época, a decisão aplicava-se apenas aos empregadores que ajuizaram a ação.

A decisão de quinta-feira expande isso para todos os empregadores e seguradoras em todo o país.

Por enquanto, os consumidores, especialmente aqueles que compram sua própria cobertura por meio do mercado da ACA, provavelmente continuarão recebendo cuidados preventivos gratuitos em muitos planos, disseram especialistas.

Isso ocorre porque a maioria desses planos é executada no ano civil e os inscritos basicamente assinaram contratos “que cobrirão esses serviços até o final do ano”, disse Jost.

Ainda assim, dependendo do resultado das apelações, ao longo do tempo cada seguradora provavelmente pesará os prós e os contras de restabelecer tal compartilhamento de custos do paciente.

Eles começarão a tomar “decisões de negócios para continuar a cobrir sem custos ou impor o compartilhamento de custos”, disse Twinamatsiko em Georgetown.

Nos planos baseados no trabalho, por meio dos quais a maioria dos americanos segurados obtém sua cobertura, o impacto inicial também pode ser atenuado.

Oitenta por cento dos diretores de recursos humanos disseram que não restaurariam o compartilhamento de custos para cuidados preventivos, de acordo com uma pesquisa não científica recente com 25 diretores de recursos humanos em empresas com um total coletivo de cerca de 600.000 trabalhadores.

Fazer isso pode incomodar os funcionários, observou Paul Fronstin, diretor de pesquisa de benefícios de saúde do Employee Benefit Research Institute, que conduziu a pesquisa. E cobrir totalmente os cuidados preventivos dos inscritos, sem exigir copagamentos, é relativamente barato. Em um estudo separado, ele descobriu que mesmo um dos tratamentos de cuidados preventivos mais caros – a PrEP de quase US$ 14.000 por ano, para prevenir o HIV – adiciona apenas 0,4% aos gastos anuais do empregador com cuidados de saúde. Mesmo que um empregador adicionasse um copagamento de 20% para o trabalhador, isso reduziria os gastos gerais em menos de um décimo de 1%, de acordo com o estudo.

Com exceção de alguns empregadores que podem querer restringir a cobertura gratuita por motivos religiosos para tratamentos como a PrEP, disse James Gelfand, ele duvida que muitas empresas reinstituam os copagamentos. Gelfand é presidente do ERISA Industry Committee, que representa grandes empregadores autossuficientes.

Os serviços endossados ​​pela Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA foram selecionados porque funcionam e “podem prevenir condições mais agudas posteriormente”, que são muito mais caras, disse Gelfand.

Embora a maioria das recomendações da força-tarefa não seja controversa, algumas provocaram protestos de alguns empregadores, incluindo as partes do processo, que argumentam que não deveriam ser forçados a pagar por serviços ou tratamentos com os quais discordam, como medicamentos para prevenção do HIV. .

A decisão de O’Connor sustentou a alegação do demandante Braidwood Management, uma corporação cristã com fins lucrativos de propriedade de Steven Hotze, que se opõe a fornecer PrEP gratuita a seus 70 funcionários, dizendo que vai contra suas crenças religiosas para fazê-lo.

O juiz concordou, dizendo que forçar Braidwood a fornecer tais cuidados gratuitos em seu plano de autosseguro viola a Lei de Restauração da Liberdade Religiosa.

A decisão que elimina a cobertura preventiva sem compartilhamento de custos para a PrEP por motivos religiosos mostra “clara parcialidade”, disse Carl Schmid, diretor executivo do HIV+Hepatitis Policy Institute.

Alguns estados aprovaram leis que continuarão exigindo a cobertura dos serviços preventivos exigidos pela ACA, mesmo que as proteções federais sejam eliminadas.

Pelo menos 15 estados têm leis que exigem que as seguradoras que vendem planos individuais cubram os serviços preventivos exigidos pela ACA, de acordo com uma análise de pesquisadores do Centro de Reformas de Seguros de Saúde de Georgetown.

Como a ACA, essas leis estaduais exigem a cobertura sem nenhum custo para os consumidores.

Em alguns dos estados, os trabalhadores em planos de seguro de grupo regulamentados pelo estado – chamados de planos “totalmente segurados” – também recebem essas proteções, segundo a análise.

Essas leis estaduais não se aplicam aos 65% dos trabalhadores cobertos em todo o país cujos empregadores pagam suas reivindicações de assistência médica diretamente, em vez de comprar um seguro para esse fim.

No geral, os serviços preventivos podem levar a melhores resultados, disse Lisa Lacasse, presidente da American Cancer Society Cancer Action Network.

Milhões de pessoas são examinadas para câncer de mama, colo-retal, pulmão ou cervical a cada ano, disse ela, acrescentando que há evidências de que qualquer tipo de copagamento ou franquia impede as pessoas de fazer esses testes.

Lacasse disse que espera que as seguradoras continuem a não cobrar copagamentos porque uma mudança tão acentuada no meio do ano seria perturbadora e que os inscritos deveriam continuar recebendo cuidados preventivos.

“Se você tem uma triagem, deve seguir em frente com isso”, disse ela.

2023 Kaiser Health News.
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