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Síndromes Abdominais Agudas – Exame Físico Geral

O exame físico é um aspecto importante para o diagnóstico; em alguns casos é o principal componente, em outros serve como auxílio ou para diagnóstico diferencial entre as várias síndromes abdominais agudas, ou mesmo outras patologias que possuem semelhança com elas a princípio. O exame físico é composto por inspeção, palpação, percussão e ausculta.

O exame deve ser completo e sistematizado, investigando-se todos os órgãos e sistemas, em especial o tórax, o exame do aparelho genital feminino e o exame proctológico. Deve-se observar e descrever a dor, pois muitas vezes é através dela que se descobre o problema.

 

As afecções que determinam abdome agudo de decurso rapidamente progressivo ou bastante graves costumam se acompanhar de manifestações sistêmicas como: palidez acentuada, taquicardia, taquipnéia, sudorese fria sugerindo grave peritonite ou hemorragia intraperitoneal por rotura de prenhez ectópica ou de aneurisma de aorta abdominal. A febre é manifestação comum e de grande importância para o diagnóstico. Costuma ser discreta, entre 37,5 a 38 ºC, nas fases iniciais de afecções inflamatórias/infecciosas (apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda), elevada (39 a 40ºC) porém sem sinais de doença sistêmica na moléstia inflamatória pélvica ou ainda a temperatura alta denotar infecção grave que se acompanha de manifestações sistêmicas como calafrios, toxemia e evoluir para choque séptico (peritonites graves, colangite supurativa).

Exame do Abdomen

Deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal, na posição anatômica e de maneira confortável, com exposição total do abdome, incluindo a face anterior do tórax e das regiões inguino-crurais. Muitas hérnias inguino-crurais são responsáveis por obstrução intestinal e podem passar desapercebidas, caso não se realize cuidadosa investigação, principalmente em mulheres obesas.

A palpação é uma das partes mais importantes no exame do abdome, e deve ser feita minuciosamente para identificar os fatores particulares do quadro agudo. A defesa abdominal deve ser pesquisada colocando-se ambas as mãos sobre o abdome, comprimindo-o delicada e comparativamente. Caso a contração muscular seja voluntária, recomendam-se manobras para distrair o paciente. A dor à palpação é um dos sinais mais importantes do Abdome Agudo e além da defesa muscular denota também inflamação do peritônio. É bem localizada em algumas doenças como: colecistite aguda, apendicite aguda, moléstia inflamatória pélvica e na peridiverticulite colônica. A dor costuma se acentuar quando a mão que comprime o abdome é retirada bruscamente (DB+). Na contratura muscular o abdome é tenso, não depressível e sua palpação provoca muita dor. Esta dor não acompanhada de defesa muscular pode estar associada às gastroenterocolites ou outras afecções abdominais sem comprometimento peritoneal.

Na palpação podemos surpreender a presença de tumores ou visceromegalias como a vesícula palpável e dolorida na colecistite aguda, o tumor fixo na fossa ilíaco direita, de consistência firme, doloroso e de limites definidos da apendicite hiperplásica. Na obstrução por fecaloma é possível palpar-se massa volumosa, de localização variável no abdome, geralmente hipogástrio, e que à palpação é moldável, apresentando a sensação táctil de despregamento quando a pressão exercida sobre a mesma é relaxada (sinal de Gersuny).

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Existem certos sinais que são úteis no diagnóstico das síndromes abdominais agudas:

-sinal de MURPHY: Observado nas colecistites agudas. É a parada abrupta da inspiração profunda por aumento da dor no momento em que o fundo da vesícula biliar inflamada é pressionada pelos dedos do examinador.

-sinal de BLUMBERG: é a descompressão brusca na altura da fossa ilíaca direita e denota a presença de um processo peritoneal agudo sugestivo de apendicite aguda.

-sinal de HALBAN: percussão ou palpação cada vez mais dolorosa conforme se progride da fossa ilíaca até o hipogástrio.

-sinal do PSOAS: dá positivo quando da compressão da fossa ilíaca direita o paciente eleva o membro inferior direito.

-sinal do MÚSCULO OBTURADOR: é pesquisado mantendo-se flexionada a coxa sobre o abdome em ângulo reto girando-a para fora e para dentro, se houver dor é positivo.

-sinal de Jobert: é desaparecimento da macicez hepática nos grandes pneumoperitônios. A percussão com som timpânico tem valor quando realizada na face lateral do hipocôndrio direito.

-sinal de Giordano: é a punho-percussão dolorosa das regiões lombares.

A punho-percussão do tórax sobre os últimos arcos costais, quando dolorosa,sugere processo inflamatório ou infeccioso sob o diafragma ou abscesso hepático.

Os particulares dos exames físicos em cada uma das síndromes abdominais agudas serão discutidas com mais detalhes em suas respectivas sessões.

Exame das regiões inguinal e crural

Estas regiões devem ser cuidadosamente inspecionadas, especialmente em obesos, onde a saliência de uma hérnia crural pode passar desapercebida. É preciso verificar a redutibilidade das hérnias, uma vez que em casos de obstrução intestinal de outra natureza, as alças intestinais distendidas podem habitar o saco herniário sem que a hérnia seja a responsável pelo quadro obstrutivo.

Exame proctológico

O toque retal do fundo de saco que provoca dor indica inflamação do peritônio pélvico. O abaulamento doloroso do fundo do saco de Douglas sugere a presença de abcesso nesta região. O toque retal também permite identificar lesões na parede retal como neoplasias estenosantes ou a presença no lume de fecaloma.

Exame Ginecológico

Deve ser feito na mulher com vida sexual ativa ou que já foi gestante. Usado no diagnóstico diferencial entre moléstia inflamatória pélvica e apendicite aguda. Permite o diagnóstico de afecções pélvicas responsáveis por abdome agudo ginecológico (prenhez ectópica rota, cisto ovariano torcido, abcesso tubo-ovariano) sendo a punção do fundo do saco reto-vaginal recurso diagnóstico muitas vezes decisivo.

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