Alguns hospitais proíbem o parto vaginal após cesariana. Um obstetra da Califórnia se rebelou e venceu

Annette Fineberg percebeu que a política era otimista.

A paciente do obstetra – que estava acima do peso, em trabalho de parto ativo, dando à luz um bebê prematuro e, portanto, pequeno – já havia passado por uma cesariana, com certeza. Mas a mulher deu à luz por via vaginal duas vezes após a cirurgia e, novamente, estava em trabalho de parto. Uma nova cesariana, pensou Fineberg, representaria um risco maior para a saúde da mulher do que um parto vaginal.

A cesariana é uma cirurgia significativa e pode colocar a pessoa que dá à luz em perigo. Um parto vaginal após cesariana, ou VBAC, levanta outras preocupações, mas cada cesariana aumenta ainda mais a probabilidade de resultados ruins no parto.

Então a médica fez algo que não fazia em mais de cinco anos de trabalho no Hospital Sutter Davis: ela ignorou a proibição do parto vaginal após cesarianas e supervisionou o cuidado de sua paciente enquanto a mãe fazia o parto vaginal.

No final, Fineberg teve uma mãe saudável, um bebê saudável e uma carta severa do hospital advertindo-a por violar a política.

Ela decidiu mudar essa política e, no processo, ela e seus colegas fizeram de Sutter Davis um modelo para hospitais comunitários em toda a Califórnia.

Como Sutter Davis desfez a proibição do VBAC?

Após extensas negociações, o hospital levantou a proibição do parto vaginal após cesarianas em 2014. Em quase uma década desde então, as pessoas que procuraram cuidados lá tiveram melhores opções e resultados de parto mais saudáveis, disse Fineberg, que já não trabalha no hospital.

A proibição não foi criada por capricho. Os líderes do hospital enfrentaram o que parecia ser um dilema quando o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas publicou um boletim prático em 1999 dizendo que se os pacientes de um hospital tentassem partos vaginais após cesarianas, então esse hospital deveria ter tudo o que precisavam. para uma cirurgia de emergência, incluindo um anestesista, imediatamente disponível.

Como muitos hospitais menores, Sutter Davis não tem um anestesista fisicamente presente no hospital 24 horas por dia, 7 dias por semana. Assim, em resposta às orientações, obrigaram as mulheres grávidas a realizar cirurgias por vezes desnecessárias.

Um primeiro parto com um único feto de cabeça para baixo e com 37 semanas ou mais é considerado um parto de baixo risco. Apesar do risco menor, a taxa de cesarianas para esses nascimentos na Califórnia ainda é muito superior aos 10 a 15% recomendados pela Organização Mundial da Saúde, sugerindo que muitas dessas primeiras cesarianas não eram realmente necessárias do ponto de vista médico. .

E essas pessoas também estão em uma situação difícil: depois que fazem a primeira cesariana – mesmo que não seja realmente necessária – as chances de fazer outra grande cirurgia se tiverem mais filhos aumentam. Os dados do National Center for Health Statistics analisados ​​pelo March of Dimes Perinatal Data Center mostram que entre 2017 e 2021, a taxa média de VBAC em todos os condados da Califórnia foi pouco menos de 12%, o que significa que a grande maioria dos nascimentos após uma cesariana são mais Cesarianas.

Esses números estão parcialmente relacionados com um risco genuíno para a saúde: depois de uma pessoa ter feito uma cesariana, a probabilidade de uma ruptura uterina aumenta para menos de 1% durante um trabalho de parto normal subsequente. A ruptura uterina é uma emergência médica que requer cirurgia, daí a diretriz do ACOG de que a cirurgia precisa ser acessível “imediatamente”.

Mas a disposição do ACOG também parece deixar os pequenos hospitais que não têm cobertura anestésica 24 horas por dia, 7 dias por semana, com uma escolha sombria: desprezar o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas ou dizer às mulheres que, depois de terem feito uma cesariana, elas devem ter outra cirurgia agendada naquela instalação, não importa o que aconteça.

Mesmo a existência de tal proibição desencorajou as mulheres que eram boas candidatas a um teste de trabalho de parto após cesariana de procurar cuidados noutro local, disse Fineberg.

“Apenas o fato de que eles tiveram que ir para outro lugar, tipo, ‘Oh, deve ser arriscado, é melhor não fazer isso, eu deveria ter minha cesariana agendada’”, disse ela. tomar se quiserem tomar essa decisão. Mas numa população”, essas escolhas apenas levaram a um número significativamente maior de cirurgias.

Depois de alguns anos trabalhando sob proibição, Fineberg disse: “Todo mundo estava percebendo que estamos realmente fazendo a coisa errada pelos pacientes”. E então, depois de ter entrado em conflito com a administração por desafiar a política, ela começou a trabalhar.

Fineberg conseguiu reunir as pessoas para sua causa, em parte como um motivo de orgulho profissional.

“Todos os VBACs em nosso condado foram feitos em casa”, disse ela. “Aqui estamos, supostamente um hospital, e não podemos fazer isso, mas todas as parteiras domiciliares estão fazendo isso. É tipo, olá, pessoal? Somos supostamente os especialistas em cuidados maternos?”

A mudança levou vários anos de negociações, mas no final, obstetras, pediatras, anestesistas e administradores hospitalares da equipe médica chegaram a um acordo, confirmou um representante de Sutter Davis. Eles escolheram uma estratégia cara, mas que acreditavam ser mais segura para os pacientes e para suas próprias preocupações de responsabilidade: eles aceitariam bons candidatos para VBAC, e sempre que um deles chegasse ao hospital em trabalho de parto, o anestesista de plantão simplesmente entre e espere caso algo ruim aconteça.

Houve algumas rupturas uterinas isoladas, disse Fineberg. Mas, no geral, a nova política foi um enorme sucesso.

Em 2022 e 2023, o hospital ganhou prêmios da California Maternal Quality Care Collaborative por sua taxa relativamente baixa de cesarianas para partos de baixo risco; Cal Hospital Compare classifica Sutter Davis como “superior” em várias métricas de maternidade.

Incluindo sua taxa VBAC excepcional.

2023 A abelha de Sacramento.
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