Mudanças ousadas estão reservadas para o Medi-Cal em 2024, mas os pacientes serão beneficiados?

O programa de saúde da rede de segurança da Califórnia, Medi-Cal, está à beira de grandes mudanças que poderão corrigir problemas de longa data e melhorar os cuidados de saúde para a população de baixos rendimentos do estado.

A partir de 1º de janeiro, o Medi-Cal, programa Medicaid da Califórnia, implementará novos contratos padronizados com seus 22 planos de saúde gerenciados, que cobrem coletivamente 99% dos inscritos.

Os novos contratos reforçam a aplicação de medidas de qualidade, especialmente para mulheres e crianças; exigir que os planos de saúde apresentem relatórios públicos sobre o desempenho dos prestadores de serviços médicos – e em alguns casos de outras seguradoras – a quem delegam cuidados; e exigir que os planos revelem o número de inscritos que não têm acesso aos cuidados primários e invistam mais para preencher a lacuna.

Eles também comprometem planos para uma melhor integração dos cuidados de saúde física e mental e uma maior capacidade de resposta às necessidades culturais e linguísticas, orientação sexual e identidade de género dos membros.

Para concretizar estas promessas, os reguladores estatais terão de ser mais duros do que foram no passado.

Mas isso pode ser difícil porque as mudanças estão a acontecer ao mesmo tempo que uma série de outras iniciativas que poderiam competir pela atenção do pessoal e confundir alguns inscritos.

A partir do próximo ano, mais de 700.000 imigrantes sem residência legal permanente serão elegíveis para cobertura total do Medi-Cal. Além disso, cerca de 1,2 milhões de beneficiários em 21 condados precisarão mudar de planos de saúde depois que o estado reorganizou no ano passado a constelação de seguradoras e vários condados mudaram a forma como entregam o Medi-Cal. Alguns condados terão apenas um plano restante. Caso haja mais de um, os inscritos que perderem o plano terão que optar por um novo.

A Kaiser Permanente, gigante dos cuidados geridos com sede em Oakland, iniciará um novo contrato direto com o estado em 32 condados, em grande parte uma mudança administrativa que não deverá perturbar os cuidados para a maioria dos inscritos. E milhares de inscritos no Medi-Cal em cuidados residenciais serão transferidos para planos de cuidados gerenciados pela primeira vez, à medida que o estado acelera seu afastamento do tradicional Medi-Cal de pagamento direto.

Tudo isso está acontecendo em meio ao chamado relaxamento, no qual mais de 900.000 pessoas foram expulsas do Medi-Cal até agora, e espera-se que os cancelamentos de matrículas continuem até o próximo verão. A reversão segue-se ao término das proteções da era pandêmica.

“Minha cabeça está girando pensando em tudo isso acontecendo ao mesmo tempo”, diz John Baackes, CEO do LA Care Health Plan, o maior plano Medi-Cal do estado, com quase 2,6 milhões de membros. “Nosso call center está lotado.”

Tony Cava, porta-voz do Departamento de Serviços de Saúde, que supervisiona a Medi-Cal, diz que os novos contratos, assinados por todos os planos de cuidados gerenciados da Medi-Cal, proporcionarão “cobertura de qualidade, equitativa e abrangente”, enfatizando a prevenção e “oferecendo serviços que atendem às necessidades de cuidados de longo prazo ao longo da vida de um membro.”

E, num movimento inovador, os novos contratos também exigem que os planos de saúde, pela primeira vez, reinvestam uma parte dos seus lucros – entre 5% e 7,5% – nas comunidades onde operam.

Eles também fornecem uma série de incentivos e punições, que incluem a retenção de uma pequena porcentagem dos pagamentos aos planos de saúde, com a chance de recuperá-los, alcançando padrões de qualidade e equidade na saúde. E os planos de saúde rentáveis ​​que não cumpram as expectativas terão de reinvestir mais 7,5% dos seus lucros na comunidade. Tudo isso além do aumento das multas que os reguladores podem cobrar de planos de saúde com mau desempenho.

Os novos contratos da Medi-Cal também consagram elementos-chave do CalAIM, uma experiência de cinco anos, no valor de 12 mil milhões de dólares, já em curso, na qual os planos de saúde visam fornecer uma gama de serviços sociais aos membros mais necessitados da Medi-Cal, incluindo assistência habitacional e assistência médica. refeições personalizadas, alegando que a pobreza e as desigualdades sociais relacionadas são muitas vezes a raiz dos problemas de saúde. Até agora, porém, a implementação tem sido lenta.

Abbi Coursolle, advogada sênior do escritório de Los Angeles do Programa Nacional de Legislação Sanitária, diz que a exigência de que os planos de saúde relatem publicamente os cuidados prestados por seus prestadores de serviços médicos subcontratados deve aumentar a responsabilidade, ajudando os inscritos a navegar melhor no Medi-Cal.

“Este é um passo em frente ao qual os defensores têm prestado atenção há mais de uma década”, diz Coursolle. “Há muita troca de ideias entre o plano de saúde e o grupo prestador. Isso dilui muito a responsabilidade”.

Outra grande mudança para o Medi-Cal é a eliminação do chamado teste de limite de ativos para um determinado subconjunto de inscritos, incluindo pessoas idosas, cegas, deficientes, em cuidados de longo prazo ou no Medicare. Além de cumprir os requisitos de rendimento, as pessoas tiveram de manter o valor total dos seus bens pessoais abaixo de certos limites para se qualificarem para o Medi-Cal. Os ativos contados incluem poupanças, certos investimentos, segundas residências e até segundos carros.

Até ao ano passado, esses limites eram tão baixos – 2.000 dólares por indivíduo – que as pessoas praticamente não tinham capacidade para acumular poupanças se quisessem estar no Medi-Cal. Em meados de 2022, no entanto, o limite foi aumentado para 130.000 dólares, o que significa que para a maioria das pessoas sujeitas ao teste, os bens já não eram uma barreira à elegibilidade. Em 2024, o teste de ativos será totalmente eliminado.

Mas dada a mudança do ano passado, a eliminação total provavelmente gerará apenas alguns milhares de novos inscritos no Medi-Cal. Ainda assim, deverá poupar às pessoas a dor de cabeça burocrática de terem de provar que estão abaixo de um determinado limite de activos.

Se você quiser saber mais sobre o teste de limite de ativos, o DHCS disponibiliza um FAQ sobre o assunto em seu site (dhcs.ca.gov).

Se você está se perguntando se está entre os 1,2 milhão de associados do Medi-Cal que precisam mudar de plano de saúde e ainda não recebeu comunicação sobre o assunto, o departamento possui uma ferramenta online para informar os planos que estarão disponíveis em seu condado a partir de 1º de janeiro.

Quase metade das pessoas que precisam mudar de plano são membros da Health Net no condado de Los Angeles que estão sendo transferidos para o sistema de saúde Molina como parte de um acordo de compromisso que o estado assinou no ano passado para evitar ficar atolado em ações judiciais por planos de saúde furiosos que perderam em uma competição de licitação.

Se você precisar mudar de plano e tiver sorte, seus médicos poderão estar no novo plano. Certifique-se de verificar. Se não estiverem, você poderá mantê-los por até um ano ou o tempo suficiente para terminar um tratamento que já está em andamento. O DHCS fornece uma ficha informativa que descreve os seus direitos à continuidade.

Você também pode entrar em contato com seu plano de saúde atual para obter informações adicionais ou perguntar ao escritório Medi-Cal do seu condado. A Health Consumer Alliance (1-888‑804‑3536, ou healthconsumer.org) é outra fonte de informação e assistência, assim como o ombudsman de cuidados gerenciados da Medi-Cal (1-888-452-8609, ou MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca. governo)

Apesar das melhores intenções do Estado, uma escassez aguda de profissionais médicos poderá ser um grande obstáculo. “À medida que estas expansões de cobertura acontecem, e à medida que esta inovação acontece, ela está a ser construída sobre uma força de trabalho de saúde que já está sobrecarregada”, afirma Berenice Nuñez Constant, vice-presidente sénior de relações governamentais da AltaMed Health Services, uma das maiores do estado. grupos de clínicas comunitárias.

Com ou sem escassez de mão de obra, os planos de saúde devem cumprir com suas obrigações contratuais. Anthony Wright, diretor executivo do grupo de defesa Health Access California, diz: “Em certo nível, trata-se de responsabilizar os planos pelo que estão prometendo e obter dezenas de bilhões de dólares”.

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